韩杰案最终认定医疗事故罪，依据的是医学会出具的医疗事故技术鉴定意见，而不是司法鉴定机构出具的医疗损害鉴定意见。
这两个鉴定必须先分清。但昌博近期接触案件及与同行交流时发现：一些司法鉴定机构对医疗损害案件的受理更加谨慎，退卷似乎变多，原因力也趋于保守。
先说明：这只是昌博近期办案中的观察，不是全国统计结论，更不能简单认定所有变化都是韩杰案造成的。
那么，韩杰案的定罪既然不是依据司法鉴定意见，司法鉴定机构为什么还会受到影响？
01 医疗事故鉴定与医疗损害鉴定，不是一回事
《医疗事故处理条例》第二十条、第二十一条明确，医疗事故技术鉴定由负责该项工作的医学会组织。
需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
司法鉴定机构开展的则是医疗损害司法鉴定，主要评价诊疗行为有无过错、因果关系及原因力大小，并不负责作出“是否构成医疗事故”的结论。
根据公开报道，抚州市医学会认定本例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。刑事案件认定医疗事故罪，依据的是这份医学会鉴定意见。
本案民事诉讼中也做过医疗损害司法鉴定，建议医院过错参与度为75%。但这是民事赔偿中的医疗损害鉴定，不能与医学会的医疗事故技术鉴定混为一谈。
02 既然不是定罪依据，为何司法鉴定机构仍会受到影响？
昌博个人觉得，首先是舆论压力的外溢。
普通读者未必会区分医学会的医疗事故鉴定与司法鉴定机构的医疗损害鉴定。案件进入舆论场后，大家看到的往往只是“鉴定认为医方承担主要责任，医生后来被判刑”。
于是，对高原因力结论的质疑和医护群体对入刑的担忧，很容易扩散到整个医疗鉴定行业。
原因力评高了，可能面临医方质疑；评低了，患方又可能投诉。再叠加自媒体传播和出庭压力，一些机构最安全的选择就可能变成：疑难案件少接，能退则退；必须作出结论时，尽量保守。
所以，韩杰案并不是直接改变了司法鉴定规则，而是放大了鉴定机构原本就存在的执业压力。
03 最重要的问题：原因力有分类，却缺少足够标准化的尺子
SF/T 0097—2021《医疗损害司法鉴定指南》将原因力分为无因果关系、轻微原因、次要原因、同等原因、主要原因和全部原因。
比如，评为主要原因，核心表述是：如果没有医疗过错，损害后果一般不会发生；评为次要原因，则意味着即使没有医疗过错，损害后果仍有较大可能发生。
看起来分得很清楚，但实际鉴定时，问题马上就来了：
“一般不会发生”究竟是多少概率？“较大可能发生”又是多少？
患者原有疾病的死亡风险如何确定？及时诊疗能提高多少生存率？延误不同时间，对预后分别有什么影响？
目前的指南给出了原则性分类，但仍缺少足够统一、可操作、可验证的评价方法。也就是说，我们是有分类，但尺子还不够精细。
同一份病历，不同鉴定人可能分别得出主要、同等或者次要原因。每种结论似乎都能讲出道理，却很难真正说服任何一方。
04 为什么原因力结论经常谁也说服不了？
原因力的本质，是回答一个反事实问题：
假如没有发生医疗过错，患者的死亡、伤残或者病情加重，还会不会发生？
但反事实无法重做，只能依靠病历、医学文献、临床经验和统计数据推断。
比如一个漏诊案件，评为次要原因，患方会问：及时治疗究竟有多大机会获救？依据是哪项研究？评为主要原因，医方又会问：患者自身疾病和治疗固有风险，为什么只起次要作用？
如果鉴定书只是罗列病历、指出过错，最后直接跳到“建议主要原因”，中间缺少数据和推理，无论结论高低都容易被认为带有主观性。
患方觉得评低了，医方觉得评高了，法官看到的是结论，却未必能看清结论是怎样算出来的。这才是原因力鉴定最难解决的矛盾。
05 标准化不足，叠加舆论压力，结论自然更容易趋于保守
鉴定并不是数学计算。不同专家得出不同意见，并不必然意味着有人故意压低原因力。
但当评价尺度本身存在较大弹性时，外部压力就可能影响鉴定人的风险选择。
评为主要原因，更容易引起争议；评为次要或者轻微原因，表面风险似乎更低。对把握不准的案件，退卷又显得比作出结论更安全。
于是便可能出现两个倾向：受理端更加保守，结论端也更加保守。
昌博个人觉得，舆论压力是诱因，更深层的问题仍是原因力评定缺少标准化方法。韩杰案更像一个放大器。
06 原因力评定究竟应该怎样改？
昌博认为，至少要推进以下四项工作。
第一，建立明确的证据等级。依据的是诊疗指南、临床研究，还是专家经验，应当写清楚。
第二，建立结构化的反事实分析。自然预后如何？规范诊疗能增加多少获救机会？过错是导致、加速，还是轻微促进了后果？
第三，解释为什么不是相邻等级。评为次要原因，还要解释为什么不是轻微或者同等，结论才能接受质证。
第四，建立同行校准机制。让不同机构对同一脱敏案例盲评、比较差异，逐步统一尺度。
此外，退卷时应说明是材料不足、死因无法判断，还是超出技术能力，不能只写一句“无法鉴定”。
总结一下就是：韩杰案的医疗事故罪认定，依据的是医学会的医疗事故技术鉴定意见，不是司法鉴定机构的医疗损害鉴定意见。
司法鉴定机构受到影响，更多是因为舆论压力向整个鉴定行业扩散。而退卷增多、原因力趋于保守背后更深层的问题，是原因力评定有分类，却缺少足够标准化、可验证的操作尺度。
医疗损害鉴定真正需要降低的，不是原因力，而是结论中的随意性；真正需要提高的，不是退卷率，而是鉴定结论的可验证、可重复和可说服程度。
💬 你近期办理的医疗损害案件，是否也遇到过退卷变多、原因力趋于保守的情况？欢迎在评论区留下地区和案件类型。
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📚 参考资料
作者简介：昌博士 复旦大学法医学博士｜医疗纠纷技术顾问｜前司法鉴定人，曾承办法医临床及法医病理案件近万例。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，专注司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等。