18项医疗质量安全核心制度系列·第17篇｜死亡病例讨论制度
患者死亡时，医院写的是“重症肺炎、感染性休克”。尸检报告出来后，真正死因却指向肺动脉血栓栓塞。
医院随后再次组织死亡病例讨论，并把新的讨论结果补充进病历。家属看到前后两个死亡原因，马上产生怀疑：医院这是根据尸检纠正诊断，还是为了逃避责任修改病历？
答案是：尸检后再次讨论，本身就是核心制度的明确要求；但再次讨论允许补充新的医学认识，不等于允许覆盖、倒签或者删除原始记录。
判断究竟是正常纠错还是篡改病历，要看三件事：原记录是否保留、补充程序是否合规、所有操作是否留痕。
01 患者已经死亡，医院为什么还要讨论？
不少人认为，患者已经死亡，诊疗活动也已经结束，再开讨论会还有什么意义？
其实，这正是死亡病例讨论制度最容易被误解的地方。
《医疗质量安全核心制度要点》对该制度的定位，是全面梳理诊疗过程，对患者的死亡原因、死亡诊断和诊疗过程进行讨论，总结经验并持续提升诊疗水平。
也就是说，死亡病例讨论不只是回答“患者死于什么”，还要回答以下问题：
（一）入院诊断和鉴别诊断是否充分；
（二）病情恶化是否被及时识别；
（三）检查、会诊、转科和抢救是否及时；
（四）用药、手术及其他治疗是否合理；
（五）个人诊疗行为或医院制度流程中是否存在缺陷；
（六）以后如何避免类似问题再次发生。
所以，死亡病例讨论不是为了证明医院永远正确，而是为了查明哪些环节做对了、哪些环节还可以改进。
《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》还明确，门、急诊区域内已经由医务人员接诊后死亡的患者，以及住院期间死亡的患者，都应纳入讨论。门急诊死亡病例一般由最终接诊医师所在科室完成讨论。
02 死亡记录、首次讨论、尸检后讨论，三个期限不能混
实际发生纠纷时，家属经常会发现：患者已经死亡几天，医院还在继续形成新的病历内容，于是认为所有后续记录都是“补写”。
这种理解并不准确。
第一个期限：死亡记录24小时
《病历书写基本规范》规定，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，重点记载病情演变、抢救经过、死亡原因和死亡诊断，死亡时间应具体到分钟。
这份记录反映的是医生根据患者生前临床资料，在当时能够形成的医学判断。
第二个期限：首次死亡病例讨论1周
《医疗质量安全核心制度要点》规定，死亡病例讨论原则上应在患者死亡后1周内完成。《要点释义（第二版）》进一步将这里的“1周内”解释为5个工作日内。
讨论应在全科范围内进行，由科主任主持；病情和死因复杂、涉及其他专科或者经过多学科诊治的，还应邀请相关科室人员参加。
第三个期限：尸检报告出具后1周再次讨论
如果进行了尸检，制度要求在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。
为什么？因为死亡后的病理解剖可能发现临床检查没有揭示的病变。比如肺动脉血栓栓塞、主动脉夹层破裂、隐匿性心肌病，或者感染的真正部位和严重程度。
也就是说，尸检前的死亡诊断是临床判断，尸检后的死因结论增加了法医病理证据。两者出现差异，并不能直接证明医生先前故意写假病历。
真正要追问的是：患者生前是否已经出现足以提示该疾病的症状和检查结果？医生当时有没有条件识别？如果及时识别并治疗，结局是否可能改变？
03 尸检后改变死亡诊断，什么属于正常纠错？
为便于理解，昌博设计一个脱敏复合场景，不对应某一家医院或某一份裁判文书。
一名术后患者突然胸闷、血压下降，经抢救无效死亡。死亡记录写的是“心源性休克”，首次讨论认为不排除急性心肌梗死。数日后尸检发现，患者真正的死亡原因是肺动脉主干血栓栓塞。
医院根据尸检结果再次讨论，认为患者术后已经出现静脉血栓形成的高危因素，生前某些症状和检验变化可能提示肺栓塞，但诊疗过程中没有及时完成相关评估。
这次讨论如果按以下方式进行，属于制度要求下的正常纠错：
（一）保留原死亡记录和首次讨论结果；
（二）明确注明尸检报告的出具时间和新发现；
（三）重新组织讨论，记录主持人、参加人员及形成的新结论；
（四）病历尚未归档的，按本院统一流程补入讨论结果；
（五）病历已经归档的，履行医务管理部门审批和归档病案补充程序；
（六）电子系统保留新增内容、操作人员及操作时间。
其实，医学认识随新证据出现而改变，并不可怕。真正危险的是明明有两个认识过程，却硬要把病历做成“从一开始就只有一个正确答案”。
04 哪些做法可能从“纠错”滑向“改病历”？
下面几种情形需要高度警惕：
第一，直接覆盖原死亡原因
尸检报告出来后，医院把原来的“心源性休克”直接改成“肺动脉血栓栓塞”，原内容和修改痕迹均无法查看。
这不是补充新的证据，而是在抹去医生当时的真实判断。
第二，把事后认识倒签到患者死亡当天
讨论明明发生在尸检报告出具之后，记录日期却被写成尸检前，甚至补出一份当时根本不存在的讨论材料。
这种时间倒置，会直接损害病历的真实性。
第三，重新制作首次讨论记录
首次讨论曾认为死亡原因不明，尸检后却重新制作一份“首次讨论”，声称当时已经考虑到尸检所见疾病。
这不叫医学认识更新，而可能涉及对原始证据的替换。
第四，病案已经归档，却没有审批和操作日志
《电子病历应用管理规范（试行）》规定，电子病历归档后原则上不得修改；特殊情况下确需修改，应经医务部门批准，并保留修改痕迹。
2025年国家卫生健康委等部门再次要求，电子病历历次操作痕迹、操作时间和操作人员信息应当可查询、可追溯。
因此，医院不能只拿出一张打印后的“最终版本”，还应当能够说明：是谁增加的、什么时候增加的、增加了什么、依据什么程序增加。
正常纠错是把新证据接在旧记录之后；可疑修改则是让旧记录从证据链中消失。
05 死亡病例讨论记录，能否成为医疗纠纷证据？
答案是：可以，而且往往很重要，但它不能单独决定医院有没有责任。
核心制度要求实行“两层记录”：讨论情况按照统一模板记入专册，由主持人审核签字；讨论结果还应记入患者病历。
《要点释义（第二版）》明确，记入病历的结果通常包括讨论时间、地点、主持人、死亡诊断和死亡原因等。更完整的讨论过程，则需要结合科室专册审查。
发生纠纷后，可以从三个角度判断其证明力。
情形一：讨论主动指出诊疗缺陷
比如记录中明确提出“对肺栓塞风险评估不足”“病情变化后会诊不及时”或者“抢救流程衔接存在缺陷”。这些内容可以成为认定医疗过错的重要线索。
但还要结合生前检查、医嘱和时间线，判断缺陷是否真实存在，以及与死亡后果有多大关系。
情形二：讨论只写“诊疗符合规范”
医院不能仅凭自己组织的讨论，就完成对自己的免责证明。
如果监护数据、影像检查和医嘱时间显示患者早已出现异常，而讨论记录对这些问题完全回避，那么一句“抢救积极、诊疗无误”的证明力非常有限。
情形三：首次讨论与尸检后讨论结论不同
结论不同并非当然矛盾。关键要看后一次变化是否有尸检证据支持，是否解释了原诊断为什么改变，以及是否保留了前一次记录。
也就是说，死亡病例讨论是事后复盘证据，尸检报告是死因判断的重要客观依据，患者生前形成的检查、医嘱、监护和抢救记录则是评价诊疗行为的基础。三者必须放在一起看。
06 没有按时讨论，医院就一定要赔偿吗？
不能简单画等号，应当区分三类责任。
第一类：制度责任
没有在规定期限内讨论、主持人不符合要求、参加人员范围明显不足、尸检后未再次讨论，或者讨论记录缺少签名，都可能构成核心制度或病历管理制度落实不到位。
2026年7月，重庆市南岸区卫生健康部门公开的一则行政处罚信息显示，一家医院因死亡病例讨论记录缺少医师签名，被给予警告并处罚款。这说明，死亡病例讨论绝不是“开不开都行”的内部会议。
第二类：证据责任
如果讨论记录缺失、拒不提供，或者原记录被覆盖、删除、倒签，病历的真实性和完整性就可能受到质疑。
《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定，违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范，或者隐匿、拒绝提供、遗失、伪造、篡改、违法销毁病历资料的，可以推定医疗机构存在过错。
第三类：损害赔偿责任
迟开一次讨论会，通常不会导致此前已经发生的死亡。因此，超过期限并不等于医院当然对死亡承担全部赔偿责任。
但如果讨论缺失或记录被改动，导致关键诊疗缺陷无法查清，或者讨论中反映出的漏诊、延误抢救与死亡存在因果关系，责任评价就可能完全不同。
记住：讨论超期解决的是制度是否违规；是否赔偿还要继续审查诊疗过错、现实损害和因果关系。
07 发生争议后，重点固定这10类证据
（一）死亡记录及其实际形成时间；
（二）首次死亡病例讨论结果及科室讨论专册；
（三）讨论主持人、参加人员、职称和签名；
（四）尸检委托、尸检实施及报告出具时间；
（五）尸检报告出具后的再次讨论记录；
（六）病历归档时间、病案启封及补充审批材料；
（七）电子病历新增、修改、删除和访问日志；
（八）死亡医学证明、死亡诊断及前后版本；
（九）患者生前的检查、检验、医嘱、会诊、监护和抢救记录；
（十）科室或医院针对该死亡病例形成的整改措施和落实情况。
患方不能只截取前后两个不同的死亡诊断，就认定医院篡改病历；医方也不能只提交一份最终打印版，就要求所有人相信修改过程完全合规。
真正需要查清的是：差异何时出现、依据什么出现、旧版本是否保留、电子后台能否还原整个形成过程。
总结一下就是：尸检后改变死亡诊断，不等于医院篡改病历；但以“再次讨论”为名覆盖原始记录，也绝不是正常纠错。真正的分界线，是原记录保留、补充程序透明、修改全程留痕。
如果临床死亡诊断与尸检结论不同，你认为医疗纠纷处理中应当怎样评价这两份材料？评论区聊一聊。
📚 主要参考资料
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《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》第74—78页
作者简介：昌博士 复旦大学法医学博士｜医疗纠纷技术顾问｜前司法鉴定人，曾承办法医临床及法医病理案件近万例。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，专注司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等。