💬 摘要：患者清醒时说过“不抢救”，后来失去意识，家属却要求全力救治。医生该听谁的？关键在患者的决定能力、生前意愿能否执行，以及当时是否属于紧急状态。
患者清醒时说：“如果心跳停了，不要插管，也不要心肺复苏。”后来患者昏迷，家属却要求医生“不惜一切代价抢救”。
医生如果不抢救，担心家属追责；如果实施抢救，又可能违背患者本人的意愿。
这时，医生究竟该听谁的？
昌博先说答案：不是谁声音大就听谁。先看患者有没有决定能力，再看“不抢救”的意愿能不能被证明和执行，最后看是否属于必须立即处置的紧急状态。
需要说明的是，本文场景是为了讲清规则而设置的假设情形，并非引用某个真实判例。
01 患者还能清楚决定：原则上听患者本人
《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条确认了患者的知情同意权。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时，只有不能或者不宜向患者说明，才转向其近亲属说明并取得同意。
《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条也采用了相同的基本顺序。
什么意思呢？患者本人是医疗决定的第一顺位主体，家属不是患者的当然“上级”。
比如，一名意识清楚的成年患者，能够理解心肺复苏、气管插管的作用和拒绝后的后果，经过充分沟通后仍明确拒绝，原则上应当尊重其决定。家属不能只因为不同意，就替他作出相反选择。
但医生不能只写一句“患者拒绝抢救”。还要记录患者是否意识清楚、能否理解信息、是否受谵妄或严重情绪影响，以及医生具体告知了什么。
尊重自主的前提，是这个决定真实、清楚而且经过充分知情。
02 患者已经昏迷：“他以前说过”够不够？
真正困难的，往往不是患者当面拒绝，而是患者已经失去表达能力后，亲属说：“他以前提过，不想抢救。”
一句口头上的“不抢救”，还要回答几个问题：
第一，表达时是否具备决定能力？患者当时神志清楚，还是正处于谵妄等异常状态？
第二，意思是否足够具体？“不要受罪”与“发生心搏骤停时拒绝心肺复苏”，法律和医学含义并不相同。
第三，意愿是否仍然有效？患者后来是否改变想法？当前病情是否符合预设情形？
第四，能否被可靠证明？有没有病历记录、书面文件、见证人或者录音录像？
这里还有一个常见误区：DNR，也就是拒绝心肺复苏，不等于拒绝一切治疗。
拒绝胸外按压和电除颤，并不当然意味着拒绝吸氧、镇痛、抗感染、护理和舒适治疗。插管、呼吸机、升压药等措施也应分别确认，不能用一句“不抢救”全部打包。
03 深圳有明确规则，但不能直接套用到全国
目前，深圳对生前预嘱的执行作出了比较明确的地方立法安排。
《深圳经济特区医疗条例》第七十八条规定，患者在不可治愈的伤病末期或者临终状态下，符合条件的生前预嘱，医疗机构应当予以尊重。
其要求并不低：意愿要明确到是否采取插管、心肺复苏等措施；文件应经过公证或者由两名以上符合条件的见证人见证，并采用书面、录音或录像等形式。
也就是说，在深圳，如果患者的预嘱形式合格、内容明确，而且当前病情符合适用条件，家属后来反对，并不当然能够把患者本人的意愿一笔勾销。
但是，这属于深圳地方规定。全国层面的现行法律，尚未像深圳一样统一规定生前预嘱的形式、范围和执行程序。外地医院不能简单照搬深圳条文，也不能完全忽视患者先前真实、明确的意思表示。
04 意愿不清、家属又争执，医生能不能先等等？
不能把争议当成延误抢救的理由。
《中华人民共和国医师法》第二十七条要求，医师对需要紧急救治的患者采取紧急措施，不得拒绝急救处置。
因此，患者已经失去决定能力，只留下一句模糊、无法核实的口头表述，而家属又明确要求抢救时，医生通常不能仅凭这句转述停止必要救治。
《中华人民共和国民法典》第一千二百二十条规定：
⚖️ 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
最高人民法院相关司法解释明确，近亲属联系不上、拒绝表态或者无法形成一致意见，都可能属于不能取得近亲属意见。
比如，患者已经昏迷，只有一句多年前、语境不明的口头表述，几个家属又各执一词，此时发生心搏骤停。医院不能等家属解决争议后再抢救。
更稳妥的处理是：先依法启动必要的紧急处置，同时核实患者既往意愿，报告医疗机构负责人，并视情况启动医务、伦理和法律会诊。
但要记住，紧急救治规则解决的是“意见无法取得或者无法形成”的问题，不能反过来成为强行否定清醒患者当下明确拒绝的理由。
05 真正保护医生的，是一条完整的记录链
处理这类争议，最危险的做法不是选错一张签字表，而是整个决定过程没有留下证据。
昌博建议至少完成“五步记录”：
一是评估能力。记录患者能否理解病情、权衡方案并稳定表达决定。
二是充分告知。说明接受或拒绝抢救的后果及替代方案。
三是划清边界。把心肺复苏、插管、机械通气和舒适治疗分别说清楚。
四是固定意愿。尽可能形成书面文件，并通过签名、见证、录音录像等方式留痕。
五是动态复核。情况变化时重新确认，并记录院内请示和处置依据。
其实，真正保护患者和医生的，从来不是家属在最后一刻匆忙签下的一张“同意”或者“拒绝”抢救书。
而是从患者决定能力、充分告知、生前意愿，到病情变化和紧急处置的一整条证据链。
写在最后
总结一下就是：患者清醒并具有决定能力时，患者本人优先；患者失去决定能力后，要审查生前意愿是否真实、明确、有效并适用于当前病情；意愿无法可靠核实、家属冲突又情况紧急时，医生不能因为害怕担责而延误必要救治。
生老病死并不容易谈。但与其把决定留到抢救室门口，不如在意识清楚时把意愿说具体、写清楚，并让家人和医生知道。
你认为，患者明确留下的“不抢救”意愿，家属是否有权推翻？评论区聊一聊。
📚 参考资料
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作者简介：昌博士 复旦大学法医学博士｜医疗纠纷技术顾问｜前司法鉴定人，曾承办法医临床及法医病理案件近万例。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，专注司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等。
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