2026年度司法鉴定能力验证活动已经交稿完毕。今日昌博就今年法医病理中的医疗损害鉴定题目，跟大家简单交流一下。
这道题很有代表性：患者手术前已经发现双下肢深静脉血栓，为何最后仍然死于肺血栓栓塞？医方是否存在过错？责任又该如何判断？
本文仅依据现有能力验证题目材料作初步分析，不是正式标准答案。最终结论以主办方公布的标准答案为准。
01 案情简介
患者林某，男，66岁，体重80 kg。
2022年11月2日，患者因摔伤后四肢麻木、刺痛、无力，被送入某市第一人民医院脊柱外科治疗。入院后诊断包括颈椎、胸椎损伤及脊髓损伤，需要长期卧床。医院对其进行Caprini评分为7分，评估为静脉血栓栓塞极高危。
入院后，医方给予达肝素钠5000 IU皮下注射，每日1次。
11月4日，下肢静脉超声已经发现患者左侧大隐静脉起始部、股总静脉、腘静脉，以及右侧股静脉、腘静脉存在附着血栓。也就是说，患者当时已经不是单纯的“血栓高危”，而是双下肢深静脉血栓已经形成。
介入科会诊建议，排除禁忌证后按体重规范抗凝，同时评估下腔静脉滤器及血栓清除。11月7日，双下肢静脉造影仍然发现血栓，但因当时静脉血流通畅，暂未置入下腔静脉滤器。
11月8日，医院为患者实施第一次颈椎前路减压、融合及内固定手术。术后医嘱记载“低分子肝素钠1支、每12小时1次”，但没有写明每支的具体规格，因此无法仅凭这份医嘱判断是否达到了治疗剂量。
值得注意的是，当天下午的医嘱中还有一项肢体气压治疗，执行记录显示已经实施。但院方另一份VTE告知书却写着：患者已经存在双下肢血栓，栓塞风险较高，“暂不气压泵治疗”。两份病历记录出现了明显矛盾。
11月9日，患者抗凝血酶Ⅲ活性仅为26%，D-二聚体升至6.11 mg/L。此后血小板也持续下降，但现有材料中未见医方进一步评价抗凝效果或者排查肝素相关风险。
11月17日，也就是确诊双下肢DVT后的第13天，医院又为患者实施第二次胸椎椎板切除减压、内固定及融合手术。手术持续5小时39分钟。术后医嘱再次使用达肝素5000 IU、每日1次，同时安排患者穿戴弹力袜。
11月18日，因24小时引流量约310 ml，医院停止使用达肝素。当天患者D-二聚体已升至58.71 mg/L，抗凝血酶Ⅲ活性约25%，血小板降至122×10⁹/L。
此后患者的引流量逐渐下降，但直到死亡前，现有材料中未见恢复治疗性抗凝、改用其他抗凝药物、复查下肢血栓或者再次评估下腔静脉滤器的记录。
11月23日，患者在进食过程中突然出现恐惧、口唇发绀及呼吸循环崩溃，经抢救无效死亡。
尸体解剖发现：患者气管及支气管内没有食物等异物，排除了进食噎呛导致的机械性窒息；双下肢深静脉内存在混合血栓；肺动脉主干及左右分支被混合血栓充填、堵塞。
02 昌博团队的分析
一、患者的死亡原因
本例患者的死亡原因比较明确：双下肢深静脉血栓脱落，引起致死性肺血栓栓塞。
尸检发现的“下肢DVT—肺动脉主干及分支血栓堵塞—急性死亡”，构成了一条完整的病理链。冠状动脉粥样硬化虽然也是患者的自身疾病，但不能替代大块肺栓塞这一直接死亡原因。
二、医方可能存在的主要诊疗过错
1. 确诊DVT后，未形成连续、清楚、可以核验的治疗性抗凝方案
《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》指出，抗凝是DVT的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，降低肺栓塞的发生率和病死率。
本案患者体重80 kg。病历中多个阶段能够看到的达肝素剂量仍是5000 IU、每日1次；另一个阶段只写“低分子肝素1支”，却没有药物规格。到底有没有达到治疗剂量，仅凭现有记录无法核实。
其实，预防血栓的剂量与治疗已经形成的血栓，不是一回事。比如，不能把常规预防剂量直接当成确诊DVT后的治疗剂量。既然DVT已经确诊，诊疗思路就应当从“预防”转入“治疗”。
2. 多项异常指标没有触发进一步复评
患者抗凝血酶Ⅲ活性长期只有约25%，血小板也由225逐渐下降至122×10⁹/L。
这些结果不能直接证明患者发生了肝素诱导的血小板减少症，也不能仅凭一个指标认定抗凝无效。但是，在血栓持续存在、用药剂量记录又不完整的情况下，至少应当进一步评价抗凝效果、出血风险及是否需要调整药物。
3. 第二次手术可能有阶段性必要，但近期手术时机选择欠妥
第二次胸椎手术不能简单认定为“完全没有必要”。患者存在双下肢僵硬、沉重及行走不稳等表现，术中也确实发现硬膜囊受压，减压后硬膜囊搏动恢复。因此，胸椎减压可能具有阶段性治疗价值。
但另一个需要单独回答的问题是：这台手术是否必须在11月17日立即实施？
第一次颈椎手术后，11月9日至16日的多次查房记录显示，患者双下肢沉重、僵硬等症状正在改善，双下肢肌力为5级，Babinski征阴性，未见进行性瘫痪、大小便功能障碍等神经功能急剧恶化。第二次手术距离第一次手术仅9天，手术记录也明确不属于急诊手术。
本案关键的问题是，患者11月4日已经确诊双下肢多发DVT，11月17日手术时距离确诊仅13天，仍处于血栓脱落和复发的高风险期。相关围手术期抗栓指南一般建议，急性静脉血栓栓塞后应尽量将非急诊择期手术推迟至少3个月。这里的“3个月”并不是绝对禁区；如果存在进行性脊髓压迫等紧急情况，仍可权衡后提前手术。但是医方必须说明手术为什么不能延期，并对抗凝何时停止、何时恢复以及停药期间如何保护作出完整安排。
现有材料既不能证明患者当时存在必须立即手术的神经外科急症，也未见脊柱外科、血管外科、麻醉科围绕上述风险形成完整的多学科决策。因此，第二次手术可能具有治疗必要性，但在急性DVT尚未稳定、神经症状并未进行性恶化的情况下仓促实施，近期紧迫性论证不足，手术时机选择欠妥。
4. 第二次手术前未重新评估并采取下腔静脉滤器保护
需要说明的是，发现DVT并不等于必须一律置入下腔静脉滤器。相关指南并不推荐对能够持续接受有效抗凝的患者常规放置滤器。因此，不能仅凭11月7日没有置入滤器，就直接认定医方存在过错。
但本案的问题在于，11月7日介入科作出“暂不置入滤器”的判断，是以当时下肢静脉血流通畅为基础。到了11月17日第二次手术前，风险条件已经发生了明显变化：患者的双下肢DVT仍处于急性期，未见复查证实血栓消失；又将接受历时5小时39分钟的胸椎手术，围手术期必然面临抗凝中断或者降低强度的问题。术后患者还确实因为引流量较大而停止达肝素。
下腔静脉滤器的主要适用情形之一，正是患者已经发生急性近端DVT，但因手术、活动性出血等原因暂时不能进行充分抗凝。滤器不能溶解血栓，也不能代替抗凝，但可以在高危阶段拦截部分脱落血栓，降低发生肺栓塞的风险。
因此，第二次手术前应当重新请介入科或者血管外科评估：患者是否需要置入可回收的临时下腔静脉滤器，何时置入、何时取出，以及何时恢复抗凝。不能把10天前基于不同风险条件作出的“不放滤器”意见一直沿用下去。
现有材料中未见医方在第二次手术前重新复查下肢血栓，也未见针对滤器适应证、禁忌证及并发症进行新的专科评估。此后抗凝又因术后出血而停止，患者最终发生致死性肺血栓栓塞。医方的过错重点不是第一次必然要放滤器，而是在急性DVT患者再次接受大手术、充分抗凝可能中断的情况下，没有进行动态复评，也没有建立滤器或者其他替代保护方案。
5. 已经形成DVT后，机械预防措施的使用欠谨慎
《静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识》将逐级加压袜、间歇充气加压装置和足底加压泵均列为机械预防措施，并明确指出：新发DVT患者不推荐机械预防。
本案在血栓尚未清除的情况下，出现了气压治疗的执行记录；院方自己的告知书却又写着“暂不气压泵治疗”。这需要医方解释。
至于弹力袜，也不能简单理解为“只要有血栓就绝对不能使用”。不同阶段、不同目的可能存在差别。但在急性DVT尚未稳定、又缺少专科复评的情况下，把弹力袜等机械措施直接当成抗凝治疗的替代方案，显然是不够的。
03 因果关系及原因力大小
本案患者自身存在外伤、脊髓损伤、长期卧床、高龄及两次手术等因素，这些都是DVT形成和肺栓塞发生的重要基础风险。
因此，不能把患者发生血栓及死亡的全部原因都归于医方。
但是，医方在已经发现双下肢DVT后，仍存在抗凝剂量不清或者可能不足、异常指标未进一步复评、第二次手术时机选择欠妥、术前未重新评估可回收下腔静脉滤器、停药后未见替代保护，以及机械预防措施使用欠谨慎等问题。
也就是说，医方过错虽然不是血栓形成的唯一原因，但可能使患者原本已经很高的血栓风险没有得到有效控制，并最终发展为致死性肺栓塞。
参照SF/T 0097—2021《医疗损害司法鉴定指南》，昌博团队初步认为：医方的诊疗行为存在过错，相关过错与患者死亡之间存在因果关系，医疗过错倾向为同等原因。
昌博个人总结一下就是：这道能力验证题真正考查的，不是“肺栓塞能不能百分之百避免”，也不是“有没有放滤器”这一个问题，而是发现DVT以后，医院有没有把抗凝、手术、停复药、滤器评估和机械措施做成一个完整闭环。
昌博个人预判为同等原因。不知道参加今年能力验证的朋友会给出什么答案？欢迎在评论区交流。等正式标准答案公布后，昌博也会继续进行对照分析。
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作者简介：昌博士 复旦大学法医学博士｜前司法鉴定人｜医疗纠纷技术顾问。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，医律帮创始人，专注司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等。