住院病程写“无畏寒发热”，出院记录却写“持续高热”。患者认为医院伪造病历，投诉卫健委后又起诉，法院为何仍然驳回？
答案是：病历有矛盾，只能说明出现了值得调查的线索，并不等于已经证明医院伪造病历，更不等于医院当然承担赔偿责任。
这其实是医疗纠纷中一个非常典型的误区。今天昌博结合一份真实判决，把其中的三道门讲清楚。
01 卫健委发现病历不规范，患者为何还是败诉？
上海铁路运输法院审理的（2025）沪7101行初3号行政案件中，患者王某1投诉某医院存在漏诊甲流、用药不当、检查外包以及伪造体温和病历等问题。
徐汇区卫健委调查后认为，病程记录中的“无畏寒发热”与出院记录中的“持续高热”等内容确有不一致，医院在病历书写和封存管理方面也存在不规范，并已被责令改正。
但卫健委没有直接认定医院“伪造病历”，也没有直接判断诊断、检查和用药是否存在医疗过错，而是建议通过第三方专业鉴定解决。患者对此不服，提起行政诉讼。
一审法院认为，卫健委已经进行现场调查，核查人员资质、机构许可、相关协议及病历资料，并对发现的不规范问题作出处理；至于诊断是否恰当、检查是否必要、用药是否合理，属于临床专业问题，需要通过专业鉴定判断。因此，法院驳回了患者的诉讼请求。
也就是说，卫健委查出“管理不规范”，不等于它必须进一步作出“医疗过错成立”的专业结论。
02 病历不一致、不规范和伪造，是三件不同的事
《病历书写基本规范》第三条规定：
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
比如，同一次住院中，体温单、病程记录和出院记录对发热情况记载不同，确实可能违反准确、完整、规范的要求，也应当追查差异是怎样产生的。
但“不一致”只是对现象的描述，“不规范”是对书写或管理质量的评价，而“伪造、篡改”还要进一步证明存在人为制造虚假内容或者事后改变原始记录的行为。三者不能画等号。
其实，判断电子病历是否被事后修改，不能只盯着打印纸上的一句话。还要看系统操作日志、记录生成时间、修改时间、操作人员、版本变化和封存状态。《电子病历应用管理规范（试行）》也要求，电子病历系统应当保存操作痕迹、操作时间和操作人员信息，做到可查询、可追溯。
线索很重要，但线索不是结论。
03 投诉卫健委，究竟能查什么？
卫健委的核心职责，是依法调查医疗机构及医务人员是否违反卫生法律、法规和规章。比如，机构有没有执业许可、医生有没有相应资质、病历是否按规定书写和保管、病历复制与封存程序是否合规。
而“有没有漏诊”“某项检查该不该做”“抗菌药物使用是否合理”“诊疗行为与损害后果之间有多大因果关系”，往往需要结合完整病历、影像、检验结果和当时医疗水平作专业判断。
《医疗纠纷预防和处理条例》专门规定了医疗损害鉴定制度。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》也明确，鉴定事项可以包括诊疗行为是否存在过错、过错与损害是否存在因果关系以及原因力大小。
也就是说，行政投诉主要解决“有没有违反卫生管理规定”，医疗损害鉴定主要回答“诊疗是否有错、是否造成损害、应承担多大责任”。两条路径可以衔接，但不能互相替代。
04 想让医院承担民事赔偿，还要过三道门
第一道门是医疗过错。比如，是否漏诊、误诊，是否违反诊疗规范，是否延误治疗。
第二道门是损害后果。其实，即便病历存在瑕疵，如果患者没有因此遭受可认定的损害，也未必产生相应的赔偿责任。
第三道门是因果关系及原因力。也就是说，要进一步判断医疗过错对损害后果究竟起了多大作用，是全部、主要、同等、次要、轻微，还是没有因果关系。
《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或者遗失、伪造、篡改、违法销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。
需要注意：“推定有过错”仍不等于“自动全赔”。患者受到何种损害、该损害与诊疗行为是否有关，通常仍需结合具体证据和鉴定意见判断。
05 真发现病历矛盾，正确做法是什么？
第一，立即复制并封存完整病历。不要只拿一份出院小结，要尽量固定门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、影像资料、护理记录、手术及麻醉记录等材料。
第二，制作“版本差异表”。比如，把不同时间取得的病历逐页对照，标明页码、原文、差异内容和取得时间，不要只写一句“医院改病历了”。
第三，把投诉事项写具体。病历书写、复制、封存、人员资质等行政违法线索，可以向卫健委投诉；诊疗过错、因果关系和原因力，则应当及时申请医疗损害鉴定。
第四，电子病历重点申请核查操作日志。也就是说，要追问谁在什么时间新建、修改、审核了哪一条记录，系统中是否保存历史版本。
第五，必要时请专家辅助人参与。医疗纠纷最怕把所有问题混成一句“医院造假”。其实，只有把病历问题、诊疗问题和损害后果逐项拆开，证据才容易形成闭环。
总结一下就是：病历不一致可能是一条线索，但从“有矛盾”走到“系伪造”，再走到“医院应赔偿”，中间还隔着证据、鉴定和因果关系三道门。
遇到过病历前后不一致的情况吗？可以把这篇文章收藏下来，也转给正在处理医疗纠纷的朋友，关键时刻少走弯路。
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作者简介：昌博士 复旦大学法医学博士｜副主任法医师｜前司法鉴定人｜医疗纠纷技术顾问。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，医律帮创始人，专注医疗纠纷、轻重伤等司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等。