18项医疗质量安全核心制度系列·第12篇｜分级护理制度
一位家属拿着住院医嘱问昌博：
“医院明明写着一级护理，老人半夜自己下床去厕所，摔成了骨折。护士当时不在床边，这还不算失职吗？医院是不是应该承担全部责任？”
这其实是一个非常典型的误区。
昌博先说结论：一级护理不是24小时专人盯守，患者跌倒也不当然等于医院全责。但是，如果医院没有识别风险、没有按要求巡视、没有提供必要帮助，或者护理记录与监控、呼叫器日志对不上，医院仍可能承担相应责任。
01 先纠正误区：一级护理不等于一对一陪护
很多患者家属看到“一级护理”，第一反应是：
既然是一级，护士就应该一直守在床边。
其实不是这样。
根据《医疗质量安全核心制度要点》，护理级别原则上分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。
2024年2月1日起实施的WS/T 431—2023《护理分级标准》进一步明确：护理级别要根据患者的病情和自理能力确定。
一级护理主要适用于以下患者：
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病情趋向稳定的重症患者；
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病情不稳定或者随时可能发生变化的患者；
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手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
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自理能力重度依赖的患者。
按照《综合医院分级护理指导原则（试行）》，一级护理包括每小时巡视、观察病情变化、按病情测量生命体征、正确执行治疗和给药、实施基础与专科护理、安全措施及健康指导。
这里有两个关键词：定时巡视和针对性护理。
“每小时巡视”不等于护士必须在两次巡视之间始终站在床边。一级护理是重点护理，但并不是为每名患者配一名护士进行一对一守护。
但是，反过来也不能说，护士只要每小时在记录单上打一次勾，就完成了全部义务。
比如，护士已经知道患者高龄、步态不稳，刚使用了镇静类药物，还反复想下床如厕。这时，即使距离下一次巡视还有半小时，也不能对患者的呼叫和现实风险不闻不问。
一级护理不是床边站岗，但也不是每小时打一次卡就完成任务。
02 护理级别不能只看病名，要看两套坐标
分级护理最容易出现的第二个误区，是把护理级别当成一张固定标签。
患者入院时定为一级护理，病情稳定后没有下调；或者入院时定为二级护理，手术、用药和行动能力发生变化后也没有上调。
这两种情况都可能有问题。
第一套坐标：病情严重程度
需要观察的不只是诊断名称，还包括：
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患者是否病危、病重或者病情不稳定；
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是否处于术后、麻醉后或者严格卧床期；
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是否出现意识、血压、肌力、平衡能力和精神状态变化；
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是否使用镇静、催眠、降压、利尿或者精神类药物。
这些变化都可能增加患者自行下床、体位改变或者夜间如厕时发生跌倒的风险。
第二套坐标：自理能力
WS/T 431—2023采用Barthel指数评价患者的日常生活活动能力。
评估内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走和上下楼梯10个项目。
总分不超过40分属于重度依赖；41—60分属于中度依赖；61—99分属于轻度依赖；100分为无依赖。
也就是说，患者能不能自己吃饭，不等于他能够安全下床；能够在白天平地行走，也不等于麻醉后、服药后或者夜间能够独自去卫生间。
还要注意：Barthel指数不等于跌倒风险评估。
它主要评价生活自理能力。患者是否容易跌倒，还要结合既往跌倒史、年龄、意识、肌力、步态、视力、药物、排泄需求和周围环境另外判断。
2025年版《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标》专门设置了“手术患者特级护理/一级护理出院率”，用于观察医院是否动态调整护理级别。
这释放了一个很清楚的信号：护理级别不是越高越安全，而是越匹配越安全。
03 患者跌倒后，先查医院有没有完成六步防护闭环
患者在病房跌倒，不能只问“医嘱写的是几级护理”。
实际判断时，昌博建议检查六个环节。
第一步：风险有没有被识别
患者是否高龄、曾经跌倒、意识不清、肌力下降、步态不稳、视力差、存在骨质疏松或者频繁如厕需求？
手术、麻醉、低血压、低血糖、贫血以及相关药物，有没有增加现实风险？
第二步：护理级别和护理计划是否匹配
医师是否及时、合理地开具护理级别医嘱？护士的评估是否与患者实际状态一致？患者病情或者用药变化后，有没有重新评估并调整护理措施？
第三步：风险告知是否真正有效
只让患者或者家属在一张通用的《防跌倒告知书》上签字，并不代表医院已经完成全部义务。
医院还要用患者能够理解的方式说明：为什么不能独自下床、怎样使用呼叫器、如厕是否需要帮助，以及拒绝床栏、助行器或者陪同可能产生什么风险。
第四步：安全措施有没有落实
除了按要求巡视，还要检查呼叫器是否放在患者够得着的位置，床栏、防滑、夜间照明、警示标识、助行器和协助如厕是否落实。
对于已经出现明显高风险信号的患者，措施还应当进一步加强。
第五步：记录与客观资料能否对上
护理记录写着“巡视正常”，监控却显示长时间没有人进入病房；记录写着“已告知使用呼叫器”，呼叫器却放在患者够不到的位置；记录写着“患者无不适”，呼叫日志却显示患者多次求助无人响应。
出现这种矛盾时，纸面记录的证明力自然会下降。
第六步：跌倒后有没有及时处置
患者跌倒后，医院应及时检查意识、生命体征、疼痛和肢体活动，必要时安排影像检查、会诊和治疗。
发现时间、现场状态、如何搬动、向谁报告以及后续处置，都应当如实记录。符合条件的，还要报告护理不良事件并进行复盘。
所以，跌倒防范不是一张风险评估表，而是识别、告知、措施、巡视、呼叫和事后处置共同形成的闭环。
04 护士不在床边，医院为什么可能担责，却又不一定全责
昌博讲两个已经公开的案例。
案例一：夜间去卫生间摔伤，医院承担55%
北京市第二中级人民法院审理的（2023）京02民终13582号案件中，一名70多岁的患者在住院期间被确定为二级护理。
事发当晚，患者服用了相关精神类药物，且没有家属陪护。患者夜间前往卫生间时摔伤。
法院查明，事发期间护士站没有护士，医院也未能证明已经完成相应巡视、帮助和安全措施。司法鉴定认为医方护理行为存在过错，与损害之间存在因果关系，过错原因力建议为同等原因。
法院结合患者情况、医院过错和鉴定意见，最终确定医院承担55%的赔偿责任。
这个案件还说明，患者住院期间跌倒，可能同时涉及医疗护理义务和场所安全保障义务。究竟属于哪一种，不能只看摔倒发生在病房、走廊还是卫生间，而要看损害是怎样发生的。
案例二：未按要求巡视，医院承担30%
武陟县人民法院公开的另一起案件中，患者因右尺骨骨折住院，护理级别后来调整为二级护理。
患者夜间从病房坠楼死亡。医院没有按二级护理要求每2小时巡视，患者坠楼后近4小时才被发现，病房窗口也缺少相应限制和防护。
法院认定医院在护理和管理中存在过错。
但是，患者是完全民事行为能力人，其自身行为是死亡的主要原因。因此，法院最终确定医院承担30%的责任，而不是全部责任。
为什么医院存在护理过错，却只承担部分责任？
因为医疗损害赔偿至少要回答三个问题：
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医院有没有过错：护理级别、巡视、风险评估和安全措施是否符合要求；
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患者发生了什么损害：跌倒是否导致骨折、颅脑损伤、病情加重或者死亡；
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过错与损害有多大联系：如果医院规范履行义务，是否有较大可能避免跌倒或者减轻损害。
根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
但《民法典》第一千一百七十三条同时规定，被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的，可以减轻侵权人的责任。
比如，患者意识清楚，已经多次被告知必须呼叫协助，却仍然擅自下床；或者明确拒绝使用助行器、床栏和其他安全措施。这些事实可能影响责任比例。
反过来，如果医院明知患者高龄、服药后意识受影响、行动不稳，却只让家属签一张陪护告知书，没有落实任何专业护理措施，也不能把责任全部推给患者和家属。
患者自身有过错，不等于医院当然无责；医院有护理缺陷，也不等于患者自身因素全部消失。
05 发生争议，对齐5条事实线、固定10类证据
遇到住院患者跌倒争议，昌博建议先对齐五条事实线：
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病情与自理能力线：入院、转科、手术、用药和病情变化时，患者能否安全独立行动；
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护理级别动态线：护理级别何时开具、执行和调整，医护评估是否一致；
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风险与措施线：跌倒风险何时出现，医院采取了哪些个体化措施；
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跌倒现场时间线：患者何时离床、是否呼叫、何时跌倒、何时被发现和处置；
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过错—损害因果线：缺少的是哪项措施，及时采取是否可能避免或者减轻损害。
同时，重点固定以下10类证据：
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护理级别医嘱、变更医嘱和执行时间；
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病情、自理能力和Barthel指数评估资料；
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跌倒风险评估、复评和护理计划；
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手术、麻醉、用药和生命体征记录；
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护理、巡视及交接班记录；
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呼叫器日志、床旁呼叫录音和响应时间；
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床栏、防滑、照明、警示、助行器及卫生间设施资料；
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护士排班、护士站和走廊监控、门禁资料；
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风险告知、陪护沟通及患者拒绝措施记录；
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跌倒后的检查、影像、会诊、治疗、不良事件报告和鉴定意见。
对医方来说，应当把护理级别、跌倒评估、个体措施、巡视和呼叫响应做成可追溯闭环，避免模板记录与监控、用药和实际到场时间发生冲突。
对患方来说，不要只抓住“一级护理”四个字。真正需要固定的是：患者当时是什么状态、医院知道哪些风险、实际采取了什么措施，以及这些措施能否从客观资料中得到证明。
对鉴定人来说，既要评价护理行为是否符合规范，还要回答：缺少的措施能否现实地避免跌倒，患者自身行为、基础疾病和环境因素分别起了多大作用。
总结一下就是：一级护理不是24小时专人看守，也不是医院的“全责承诺书”；但风险越明显，医院越不能只靠一次告知、一次签字和一张巡视表证明自己尽责。
这篇建议护理人员、医务管理者、医疗律师和住院患者家属收藏。遇到患者跌倒争议时，把护理级别、风险评估、实际巡视、呼叫响应、现场环境和患者自身行为逐一对齐，再谈医院是否失职、应当承担多少责任。
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作者简介：昌博士 复旦大学法医学博士｜副主任法医师｜前司法鉴定人｜医疗纠纷技术顾问。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，医律帮创始人，专注医疗纠纷、轻重伤等司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等。
参考资料
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医疗损害技术指引及实务案例/医疗质量安全核心制度 要点释义 第二版（清晰优化版）.pdf，分级护理制度章节，书内第32—38页。