肿瘤没有切掉，正常脑组织却被切除了。患者术前还能正常生活，术后却需要人工呼吸，四肢也无法活动。
更让人难以理解的是：据日本媒体报道，术中快速病理曾两次提示送检组织“不是肿瘤”，但手术仍然继续。
为什么这些警报没能让手术停下来？
01 这不是一句“手术并发症”能够解释的事故
2026年8月7日，京都大学医学部附属病院通报：患者因良性深部脑肿瘤接受开颅手术，术中误将没有肿瘤的部位切除。患者术后麻醉苏醒不佳，目前接受人工呼吸管理，手足不能活动。院方已经道歉，并宣布成立包含外部专家的调查委员会。
需要注意，院方通报确认了误切无肿瘤部位，但没有公开术中病理的详细过程。“两次提示不是肿瘤，术者仍认为取到的是肿瘤边缘并继续切除”等细节，来自日本媒体报道，最终仍要以正式调查报告为准。
昌博为什么仍然认为这个细节非常关键？因为普通手术并发症通常是在正确实施既定手术的过程中，出现了难以完全避免的不良后果。本案目前公开的核心事实却是：肿瘤没有被正确切除，无肿瘤部位反而被切除。
这首先是“手术目标有没有识别正确”的问题，不能只用“脑部手术风险很高”来解释。
02 第一扇门：手术定位为什么没有纠正错误？
脑深部手术不是凭肉眼“看着像”就可以一路切下去。术前影像、手术计划、解剖标志和术中导航，都是在帮助术者回答：现在到达的位置，究竟是不是病变部位？
《手术安全核查制度》要求，麻醉实施前和手术开始前核对手术方式、部位、标识及影像资料。但核查表只能说明“准备切哪里”，不能证明进入颅内后的实际位置始终正确。比如，解剖关系、导航和术前影像互相冲突，就应重新定位。
定位不是开刀前核对一次就结束，而是贯穿手术全过程的动态判断。
03 第二扇门：术中病理不是装饰，而是必须回应的红灯
术中快速病理并非百分之百准确。
一项对558份可评价标本的研究发现，术中冰冻切片与最终石蜡病理诊断的一致率为90.3%。取材没有代表性或标本太小，都可能影响结果。
也就是说，第一次病理没有发现肿瘤，可能是取到了病变边缘。病理阴性不等于可以机械地下结论。
但术者也不能因为相信“位置没错”，就把相反的病理结果当作无效信息。
当病理结果与术者判断冲突时，应当核对：标本从哪里取出？编号是否对应？病理科报告的是“正常组织”“未见肿瘤”，还是“标本不足”？第二次取材是否更换位置？
术中病理可以有局限，但相反结果必须被解释。连续两次出现不支持肿瘤的意见时，继续切除的依据是什么，应成为调查核心。
04 第三扇门：证据冲突时，谁有权让手术停下来？
真正令人警醒的是：当团队获得相反信息时，有没有人能够按下暂停键？
国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》要求明确不同阶段的责任主体和医疗决策权限。其实，安全不能只停留在切皮前的核查。
遇到术中病理与术者判断冲突，院内流程应当回答：是否暂停切除？是否重看影像和导航？是否请上级医师、其他术者或病理科共同复核？谁作出继续手术的决定？
这就是第三扇门：出现异常信息后，必须有升级决策和停止不可逆操作的机制。
手术中已经投入越多，越容易坚持原来的判断。安全制度的意义，恰恰是用团队复核对抗这种认知偏差。
05 如果发生在中国，医疗损害鉴定重点看什么？
如果类似事件发生在国内，鉴定时不能只盯着一句“误切”，至少要对齐四条证据线：
第一，定位线。术前术后影像、手术计划、导航数据和切除区域是否一致。
第二，病理线。送检时间、标本编号、取材位置、快速病理报告及沟通记录。
第三，决策线。谁决定继续切除，依据是什么，是否请示、会诊或复核。
第四，损害线。术前神经功能如何，原有肿瘤与医源性损伤分别造成什么后果。
根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条：
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
也就是说，鉴定仍要分别回答：有没有过错、有没有因果关系、对最终损害起了多大作用。
同时，《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条要求按规定填写并妥善保管病历资料。手术记录、病理报告、影像和沟通记录，都是还原真相的关键证据。
当然，医疗过错不等于刑事犯罪。事故调查尚未完成前，更不能仅凭新闻推断具体个人的刑事责任。
写在最后
医学允许存在风险，但不确定性不能成为忽视相反证据的理由。
总结一下就是：手术安全真正要防的，不只是开错患者、开错部位，还包括在判断可能已经出错时，团队仍然没有停下来。
真正有效的手术安全制度，不是证明流程走过了，而是在错误仍可挽回时，真的有人按下暂停键。
这起事件仍在调查中，昌博会继续关注最终报告。你认为术中病理连续提示异常后，应由谁来决定是否暂停手术？欢迎在评论区聊一聊。
作者简介：昌博士 复旦大学法医学博士｜副主任法医师｜前司法鉴定人｜医疗纠纷技术顾问。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，医律帮创始人，专注医疗纠纷、轻重伤等司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等。