18项医疗质量安全核心制度系列·第11篇｜手术分级管理制度
2023年，益阳市资阳区卫生健康局公布一批行政处罚：一家医院因医疗质量落实不到位、造成医疗事故，被警告并罚款3万元。
同一批公示中，一名医师因违反手术分级管理制度及脊柱内镜技术规范、造成医疗事故，被警告、罚款3万元并暂停执业6个月。
官方没有说明这两项处罚是否属于同一事件，但已经提示了一个非常现实的问题：低年资医生做了高等级手术，出了问题，究竟是医院负责、科主任负责，还是主刀医生个人负责？
昌博先说结论：先别只看职称，也别急着只追主刀。要先查医院能不能做、这名医生有没有逐项授权、谁是实际术者、是否属于紧急越级，再把管理责任、个人责任和民事赔偿分开。
01 先纠正一个误区：手术级别不等于医生职称
很多患者家属判断越级手术，第一反应是查医生职称。
“他只是主治医师，怎么能做四级手术？”
“手术是主任医师签的字，肯定不存在权限问题。”
其实，手术级别与医师职称是两套概念。
手术分级评价的是手术本身。根据《医疗机构手术分级管理办法》，手术按照风险、难度、资源消耗和伦理风险等因素分为一级至四级。
一级手术风险较低、过程简单、技术难度低；四级手术则风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多，或者涉及重大伦理风险。
医师授权评价的，则是这名医师在这家医院，能不能作为主要完成人实施某一项手术。
《办法》第十六条规定：
医疗机构应根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位、手术技术临床应用能力及培训情况，综合评估后授予相应手术权限；三、四级手术应逐项授权，授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。
什么意思呢？
低年资、低职称，不当然等于没有手术权限；主任医师、科主任，也不当然拥有全部四级手术权限。
比如，一名主治医师长期接受专项训练，既往手术数量、效果和质量安全指标均达到本院要求，并经过科室评估、医务部门复核和医院正式批准，他可能获得某项三级或四级手术权限。
反过来，一名主任医师如果没有这家医院对某项手术的有效授权，也不能只凭职称直接主刀。
还要先查清另一个问题：这台手术在这家医院究竟属于几级？
医院应根据自身功能定位、诊疗科目、疾病谱、技术能力和围手术期保障条件，制定本机构的手术分级管理目录，并按规定报送、公示三、四级手术目录。
所以，不能仅凭网上流传的一张“全国手术分级表”，就直接认定某医生越级。国家还特别规定，公立医院绩效考核使用的手术目录，不能作为医疗机构手术分级管理的依据。
个案中真正应当核对的是三张表：
-
医院当时有效的手术分级目录；
-
这名医师获得的逐项手术授权；
-
手术中谁是真正的主要完成人。
这里的第三张表尤其重要。《办法》所称“术者”，是手术的主要完成人。
年轻医生参加手术、担任助手、完成部分操作，不当然等于他是术者；反过来，病历只写了主任姓名，也不能当然证明整台手术确由主任完成。
2025年版《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标》已经单列“实际手术术者与计划手术术者一致率”。也就是说，计划谁主刀和实际上谁主刀，必须能够对得上。
02 取得高等级手术权限，至少要过六道门
有些医院会拿出一张表，说某医生“可以做四级手术”。
这张表是否足够？
答案是：不一定。
一项真正有效的高等级手术授权，至少要过六道门。
第一道，机构能力门。
先看医院有没有能力开展这项手术。诊疗科目、设备设施、麻醉与护理团队、输血和重症保障，都可能影响机构是否具备条件。
个人技术再好，也不能自动补足医院整体能力的缺口。
第二道，目录定级门。
该手术必须进入医院当时有效的手术分级目录。三、四级手术目录还应按规定报送、公示，并根据手术效果和并发症等情况动态调整。
第三道，个人申请和科室评估门。
医师申请权限后，应由所在科室的手术分级管理工作小组，对其培训经历、技术能力、既往手术数量和质量安全情况进行评估。
第四道，复核批准门。
科室评估合格后，还要经过医务管理部门复核、医疗技术临床应用管理委员会审核批准，最后由医院以正式文件确认。
也就是说，科主任口头说一句“你可以做”，不能替代正式授权。
第五道，逐项授权门。
三级、四级手术应当逐项授权。不是笼统写一句“可开展四级手术”，就能覆盖所有专业、所有术式。
比如，某医生获得一种脊柱内镜手术权限，不等于其自然获得所有复杂脊柱四级手术的权限。
第六道，动态再评估门。
手术权限不是终身通行证。医院要持续评价医师的技术能力、手术质量安全、围手术期管理和医患沟通能力。
对新获得四级手术权限的术者应重点评估，四级手术评估周期原则上不超过一年。发生严重医疗质量安全不良事件后，还应暂停相关手术，重新评估手术技术和术者能力。
如果评估认为术者能力不足，应取消相应授权；如果技术本身存在重大质量安全缺陷，则应停止临床应用并按规定报告。
这里还要提醒两类特殊人员。
第一类是外院专家。非主执业机构注册的医务人员，手术授权管理应当与本机构医务人员保持一致。所谓“飞刀专家”名气再大，也没有绕过本院授权管理的免检通道。
第二类是首次开展新技术。如果某项手术技术已经证明安全有效，但在本机构是首次开展，医院还要论证技术能力和安全保障能力。省级以上限制类技术涉及的手术，则按四级手术管理。
记住：有效的手术权限不是一张职称证书，而是一条能追溯、会更新、必要时会被收回的授权链。
03 紧急情况下可以越级吗？法律留了一扇很窄的门
现实中最常见的解释是：“当时情况紧急，医生只能先做。”
紧急情况下，确实存在超权限实施手术的例外。但这扇门很窄。
根据《医疗机构手术分级管理办法》第二十一条，至少要同时核对三个条件：
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患者属于急危重症；
-
确需立即实施急诊手术以挽救生命；
-
现场没有具有相应手术权限的术者。
三个条件缺一，就不能轻易套用紧急越级。
比如，一台择期手术早已安排，只因原计划术者迟到、请假，或者临时去做另一台手术，便让无权限医师顶上，通常不能仅凭一句“情况紧急”完成解释。
再比如，医院长期人员配置不足，把超权限手术做成常态排班，也不属于为抢救生命设置的例外。
即使确实需要紧急越级，也不等于可以不留记录。
《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》提出，遇到此类情况，应按院内制度向医务管理部门或夜间总值班报告，并立即协调有权限医师到场。
如果手术尚未结束，可由有权限医师接续；如果已经完成，则应评估手术情况并指导后续治疗。
因此，发生争议时应继续核对：
-
患者何时进入危及生命的状态；
-
为什么不能等待有权限术者；
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向谁报告、何时报告；
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谁被呼叫、何时到场；
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谁完成关键步骤，谁作出关键决策；
-
术后由谁评估和接续治疗。
这里还要区分两个问题。
紧急越级制度解决的是“现场谁可以先实施手术”；民事责任中的紧急救治免责还要求医务人员已经尽到合理诊疗义务。
也就是说，允许越级不等于技术操作、风险判断和术后处置自动免责。
紧急越级制度是为抢救生命开的门，不是为排班失控、授权缺位或临时换人开的后门。
04 出了问题到底算谁的责任？要分开算三本账
这是本文最重要的部分。
未经授权实施高等级手术后发生损害，不能只问“主刀个人赔不赔”，而要分开算三本账。
第一笔：医院和科室的管理账
医院承担手术分级管理的主体责任，至少要查：
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有没有制定并更新手术分级目录；
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有没有对术者逐项授权并建立技术档案；
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医务部门、科室和信息系统有没有在术前核对权限；
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科主任或排班人员是否明知无权限仍安排其主刀；
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严重不良事件发生后，是否暂停手术并重新评估授权。
2026年5月，广州市花都区卫生健康局公示了一起处罚：某医疗美容门诊虽然制定了医疗质量管理制度，但因病历管理不完善，并安排资质有瑕疵的执业医师实施医疗美容手术，被认定未按规定实施病历管理制度和手术分级管理制度，受到警告并罚款2万元。
这则案例没有披露患者是否受到损害，却说明了一点：行政执法可以先检查制度有没有真正落实，不必等到民事赔偿结论出来。
有制度文件，不等于制度已经落地。
第二笔：术者和相关人员的执业账
如果医师明知自己没有某项手术权限，仍独立作为主要完成人实施手术；或者在遇到超出能力的困难后，没有及时请求有权限医师支援，就可能面临个人执业责任。
《中华人民共和国医师法》第五十五条规定，医师违反法律、法规、规章或者执业规范，造成医疗事故或者其他严重后果的，可以被责令改正、警告；情节严重时，还可能被暂停执业直至吊销执业证书。
开头提到的2023年处罚中，一名医师正是因违反手术分级管理制度和相关技术规范、造成医疗事故，被警告、罚款并暂停执业6个月。
但需要注意：医院管理责任和医师个人责任可以并存，不是只能二选一。
第三笔：面对患者的民事赔偿账
对患者而言，谁承担外部赔偿责任？
《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
所以，医师作为医院工作人员实施诊疗，原则上由医疗机构对患者承担民事赔偿责任。医院内部如何处分、考核或者追究相关人员，是另一层问题。
但是，未经授权也不能直接跳成“医院承担全部责任”。
实际办案时，仍要继续追问五个问题：
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实际主要完成人是否确实没有该项有效权限？
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无权限背后对应真实能力不足，还是只有文件、流程缺陷？
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手术指征、技术操作、术中判断或术后处理，具体错在哪里？
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如果由有权限、能力匹配的术者实施或及时到场指导，是否有现实可能避免或减轻损害？
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患者基础疾病、手术固有风险和难以避免的并发症，对结局有多大作用？
比如，无权限术者在复杂解剖结构中误伤重要器官，又没有及时识别和请上级支援，授权缺陷、能力不足与具体技术错误相互印证，其与损害的联系就可能较强。
反过来，如果手术指征正确、操作符合规范，损害属于当时医疗水平下难以完全避免的风险，那么授权文件上的缺陷可能构成管理问题，却未必当然产生较高的民事原因力。
对外赔偿看医疗机构，对内追责看授权、排班与实际操作；是否赔、赔多少，最终仍要落到具体过错和因果关系。
05 发生争议，对齐5条事实线、固定10类证据
遇到“年轻医生主刀”“主任只在场指导”或“临时换术者”的争议，昌博建议先对齐五条事实线。
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机构与目录线：医院有没有能力开展该手术，事发时哪一版目录有效，这项手术属于几级；
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个人授权线：实际术者何时申请、评估、批准和再评估，授权是否逐项、是否仍然有效；
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计划与实际术者线：术前计划谁主刀，手术中谁是主要完成人，主任在场究竟是主刀、指导还是没有实际参与；
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紧急例外与支援线：为何不能等待有权限术者，向谁报告，谁被呼叫、何时到场、如何接续；
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能力—损害因果线：无授权或能力不足具体造成什么错误，有权限术者介入是否可能改变结局。
同时，重点固定以下10类证据：
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医疗机构执业许可证、诊疗科目及涉案技术的机构准入、备案或论证资料；
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事发时有效的手术分级制度、目录及三、四级手术报送、公示版本；
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实际术者的医师资格、执业注册、专业岗位、培训和考核资料；
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个人逐项授权文件，以及申请、科室评估、医务部门复核和委员会批准记录；
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个人技术档案、既往手术数量与效果、并发症及动态再授权记录；
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手术医嘱、手术通知单、术前讨论、四级手术MDT、手术计划和知情同意资料；
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手术记录、麻醉记录、安全核查表、护理记录及必要的视频、门禁和系统日志；
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当日排班、值班表、人员呼叫和到场记录；
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紧急超权限报告、临时变更原因、有权限术者接续或事后评估记录；
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术后并发症、抢救、非计划再次手术、不良事件报告、暂停与重新评估资料，以及医疗损害鉴定意见。
对医方来说，应把目录、逐项授权、术前拦截、实际术者确认、动态再评估做成信息化闭环，不能只靠科主任记忆守住权限边界。
对患方来说，不要只拿医生职称证书判断越级，也不要只盯手术记录上的一个签名。真正要查的是：谁是主要完成人，他在当时有没有这项有效权限。
对鉴定人来说，既要评价制度是否违反，也要继续说明该违反对应什么能力缺口、改变了哪一环诊疗，又如何影响患者结局。
总结一下就是：手术权限不是论资排辈，也不是一纸终身通行证；它应当跟着能力、质量和患者安全动态升降。
这篇建议外科医生、医务管理人员、医疗律师和患者家属收藏。遇到类似争议时，把医院目录、个人授权、实际术者、紧急报告和损害因果五条线全部对齐，再谈责任。
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作者简介：昌博士 复旦大学法医学博士｜副主任法医师｜前司法鉴定人｜医疗纠纷技术顾问。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，医律帮创始人，专注医疗纠纷、轻重伤等司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等。
参考资料
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医疗损害技术指引及实务案例/医疗质量安全核心制度 要点释义 第二版（清晰优化版）.pdf，手术分级管理制度章节，书内第94—106页。