18项医疗质量安全核心制度系列·第9篇｜手术安全核查制度
病历里的《手术安全核查表》三栏全部勾“是”，手术医师、麻醉医师和手术室护士也都签了名。
可手术排程却显示：切皮前核查时，主刀还在另一间手术室；三个签名的电子时间，又集中在患者离开手术室之后。
家属认为：“这不就是事后补签吗？”医院则解释：“表格完整，三个人也都签了字。”
这是一个由常见争议要素组合而成的脱敏场景，不对应某一未公开个案。
这其实是医疗纠纷中很典型的一种冲突：一张形式完整的表，能否证明三次核查真实发生？
昌博先说结论：不能只看表格有没有填满。手术安全核查的核心，是让手术团队在不可逆操作前真正停下来、说出来、核对清楚。签名可以证明有人签过字，却不能当然证明签字人当时在场并完成了核查。
不过，核查表存在缺项、补填或者时间矛盾，也不等于医院必然承担全部责任。还要继续判断：漏掉的核查项目，与患者发生的具体损害有没有因果关系。
01 手术安全核查不是一张表，而是三次“安全暂停”
国家卫生健康委发布的《医疗质量安全核心制度要点》明确，手术安全核查应发生在三个节点：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。
第一次，麻醉实施前。
要核对患者身份、拟行术式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全、过敏史、备血、植入物和影像资料等。目的就是确保没有从一开始认错患者、搞错部位或者用错麻醉方案。
第二次，手术开始前。
三方要再次确认患者、术式、部位与标识，并进行手术和麻醉风险预警。手术室护士还要报告器械、耗材等物品准备情况。
第三次，患者离开手术室前。
要核对实际完成的术式、术中用药和输血、手术用物清点、标本处置、皮肤和管路情况，以及患者下一步去哪里。
2010年《手术安全核查制度》对此还有一条非常关键的要求：
核查应依次进行，确认无误后才能进入下一步，不得提前填表。
也就是说，这三次核查不是术后一起补齐的三行字，而是三个不能错过的时间窗口。
比如，患者已经麻醉后再发现身份不对，风险显然已经增加。皮肤已经切开后再发现左右侧错误，核查也失去了意义。患者已经离室后再确认纱布、器械和标本，纠错成本可能完全不同。
还要注意，《手术安全核查表》和《手术清点记录》不是同一份文书。前者记录三方在三个节点的共同核查，后者另行记录器械、敷料等数量的清点，两者不能相互替代。
一张表可以在一分钟内补齐，三次安全暂停却必须发生在三个不能错过的时间窗口。
02 三个人签了名，还要看三个人当时在不在场
根据国家制度，手术安全核查由具备执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士共同完成，三方确认后分别签名。
但“共同完成”绝不是一个人先把表勾完，再让另外两个人补签。
《医疗质量安全核心制度要点释义》强调，应明确核查协调人，由其逐项提问，相关人员逐一口头回答并共同确认。核查表不能只当作一张书面文件。
在国家卫生健康委开展的2023—2025年手术质量安全提升行动中，这一要求又被进一步细化：由麻醉医师牵头，以口述方式逐项核对。同时，保障主要术者和麻醉医师在手术过程中全程在场。
虽然该专项行动期已经结束，但它讲清楚了一个最基本的逻辑：真正的核查必须有人发问、有人回答、有人纠错。
为什么要口头说出来？
因为手术团队掌握的信息并不完全相同。比如，手术医师清楚拟行术式，麻醉医师掌握过敏史和麻醉风险，手术室护士负责器械、耗材和标本流程。只有相互回答，才可能发现彼此信息不一致。
2025年版《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标》甚至专门设置了两项指标：手术医师手术时间重合率和麻醉医师手术时间重合率。
简单说，如果一台手术还没有结束，同一名医师的另一台手术已经开始，就需要进一步核查：他是否真实参与了两台手术的安全核查，手术起止时间是否准确，现场又由谁履行职责。
需要注意，时间重合只是质量监测指标和调查线索，不是法院自动判定过错的公式。但如果核查表显示某医师正在A手术间共同确认，客观记录却显示他同时在B手术间操作，表格的真实性当然需要解释。
手术部位标识也一样。
WS/T 813—2023《手术部位标识标准》明确，主刀医师对正确手术部位负最终责任。左右侧器官、多重结构、多节段部位等手术，应按标准完成标识，并在患者进入手术室前进行核实。
不过，不是所有手术都必须在皮肤上画记号。紧急抢救、部分自然腔道手术、心脑血管介入等存在例外，标识还可能采用书面或影像方式。
所以，不能一看体表没有标记就认定违规，也不能一看表格勾了“部位已标识”就停止调查。
03 表格全部勾“是”，仍可能流于形式的6种表现
昌博结合制度要求和实际争议，总结了六种需要重点核查的情况：
第一，提前填表。麻醉尚未实施、手术尚未开始，三个阶段已经全部勾完。
第二，事后补签。患者离开手术室后，由一个人集中填写，再让另外两人签字。
第三，人员缺席。主刀或麻醉医师在关键节点不在现场，甚至同期出现在另一台尚未结束的手术中。
第四，只看不说。没有人逐项提问，也没有三方口头回答，大家只是各自在表格上打勾。
第五，模板化“全是”。不同患者、不同术式的核查内容几乎完全相同，“无”或“不适用”等客观差异没有体现。
第六，表内正确、表外矛盾。核查表写着术式、部位、物品和标本均无误，手术记录、清点记录、病理送检或者植入物追溯资料却显示另一个结果。
这里必须提醒一句：全部勾“是”、笔迹整齐或者签名时间接近，都不能单独证明医院伪造病历。它们只能说明需要进一步核验。
真正有价值的是交叉证据：表格什么时候创建、谁登录系统、是否修改过；签字人当时在哪里；麻醉、切皮、离室时间能否对应；术式、清点和标本记录能否相互印证。
形式合规最典型的样子，往往不是没有表，而是表格完美得与真实手术过程对不上。
04 两则官方通报，分别说明什么？
先看一则行政处罚案例。
重庆市卫生健康委员会公布的2020年卫生健康行政处罚十大典型案件显示，执法检查发现两家关联医院未按规定填写《手术安全核查表》《手术清点记录》等病历资料。
检查还发现，医院开展“双侧下颌骨截骨术＋外板劈除＋部分咬肌切除术”高风险手术时，没有提前预备应对方案；另有未取得处方权的执业助理医师开具处方等问题。
卫生健康行政部门对多项违法行为合并给予警告并罚款7万元。
这个案例可以证明：核查表、清点记录缺失，本身就可能进入行政监管和处罚范围。但7万元是多项违法行为的合并处罚，不能写成“少填一张核查表就罚7万元”。
再看一则“真实在场”的警示案例。
国家卫生健康委2025年通报，肖某在2024年为患者实施胸腔镜下肺叶切除术时，是主要负责人和主刀医师。患者已经进入麻醉状态后，其仍中断手术进程，擅自离开手术室并带走助手。
官方认定其违反手术安全管理制度，造成医疗安全风险。后续，肖某被吊销医师执业证书，并被给予五年以上禁止从事医疗卫生服务等处罚；医院和相关管理人员也受到处理。
必须说清楚：官方通报没有说该案的手术安全核查表被伪造。这个案例说明的是，手术安全依赖主要人员真实在场和连续履职，任何纸面签字都不能代替实际责任。
两个案例对应两条不同的责任链：
| 责任层次 | 重点判断 |
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| 行政管理责任 | 制度是否落实，核查表和清点记录是否按规定形成、保存 |
| 民事赔偿责任 | 核查缺陷是否造成具体损害，二者是否存在因果关系 |
| 病历证据评价 | 表格与原始数据是否一致，矛盾是否足以影响真实性和证明力 |
根据《医疗纠纷预防和处理条例》，医疗机构应制定并实施医疗质量安全管理制度，并按规定填写、保管病历。违反这些要求，可以产生行政责任，不需要先证明患者已经受到损害。
但民事赔偿不同。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
也就是说，核查制度违反可以支持过错判断，但还要继续证明损害和因果关系。
比如，因为没有核对部位而开错侧，因为清点失误导致纱布遗留，因为没有核对标本造成错误诊断，这些损害正是安全核查制度重点防范的风险，因果联系通常更紧密。
反过来，如果患者发生的是与漏核项目无关、即使规范核查也无法避免的并发症，就不能仅凭表格有问题，直接认定医院承担全部责任。
安全核查可以先产生管理责任，再进入民事因果判断。两条责任链，不能混成一条。
05 发生争议，不要只看勾选：对齐5条线、固定10类证据
怎样判断这张全部勾“是”的表到底有没有证明力？
昌博建议先对齐五条事实线：
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三节点时间线：麻醉开始、切皮、手术结束、患者离室，与三次核查时间能否对应；
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三方在场线：手术医师、麻醉医师、手术室护士是否在场，有无同期手术重合；
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计划—实际术式线：术前讨论、知情同意、手术通知、核查表与实际术式是否一致；
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物品—标本—植入物线：器械敷料计数、植入物型号和位置、标本交接是否闭环；
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缺陷—损害因果线：漏核项目防范什么风险，该风险是否真正发生，规范核查能否避免或减轻损害。
同时，重点固定以下10类证据：
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核查表原件或电子原始记录，以及创建、修改、签名和归档日志；
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麻醉记录、麻醉机及生命体征监测设备的时间数据；
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手术记录、术后首次病程、实际术式和术者信息；
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手术护理记录与独立的手术清点记录；
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手术通知、排程、手术间使用、门禁及依法保存的监控资料；
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医师和护士的排班、签到、授权及同期其他手术记录；
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患者腕带、手术部位标识、知情同意和术前影像；
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器械、耗材、假体和植入物的批号、条码及追溯记录；
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标本标签、送检登记、交接记录和病理报告；
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离室去向、转运交接、复苏室或ICU记录，以及损害后的检查、再手术和鉴定资料。
对医方来说，不要把补表率当成执行率。真正安全的流程，应当让团队在三个节点停下来，由协调人逐项口述；发现不一致时立即暂停、纠正并留痕。
对患方来说，也不要只拍一张核查表就下结论。应依法申请完整病历，把时间、人员、术式、物品和损害五条线全部对齐。
总结一下就是：核查表上的勾是结论，麻醉、排程、清点、病理和电子日志，才是检验这个结论是否真实的证据链。
手术安全核查的价值，不在于证明“我们签过字”，而在于让团队在错误变得不可逆之前，真正停一次、问一遍、纠正掉。
这篇建议手术团队、医院管理人员、医疗律师和患者家属收藏。遇到争议时，不要只问“表格有没有”，而要问：三次核查是否真的发生，漏掉的环节是否真的影响了患者结局。
下一篇，昌博继续讲18项医疗质量安全核心制度系列第10篇——疑难病例没有组织讨论，是否就能直接认定医疗过错？
作者简介：昌博士 复旦大学法医学博士｜副主任法医师｜前司法鉴定人｜律所高级顾问。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，医律帮创始人，专注医疗纠纷、轻重伤等司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等，昌博团队还研发了国内首个伤残等级自助查询微信小程序——剑查查。
参考资料
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医疗损害技术指引及实务案例/医疗质量安全核心制度 要点释义 第二版（清晰优化版）.pdf，手术安全核查制度章节，书内第86—93页。