患者做完甲状腺手术后声音嘶哑。医院说：“喉返神经损伤是手术并发症，术前已经告知。”这是不是意味着医方可以免责？
答案是：不一定。
这里最容易混淆的，其实是三个不同层次的概念：手术并发症、医源性损伤、难以完全避免的并发症。
三者可能重叠，但绝对不能画等号。
01 先把三个概念说清楚
什么是手术并发症？
不同教材和文件使用“手术并发症”时，口径并不完全相同。
人民卫生出版社《外科学》第10版在“术后并发症的防治”一节指出，术后并发症可以由原发病、手术或者其他因素引起。也就是说，在临床教材中，它往往是一个比较宽泛的不良病症或者情况的分类。
《医疗损害鉴定技术指引》则从医疗损害鉴定角度，将手术并发症概括为手术操作引起的其他组织器官损伤、缺失或者功能障碍等。但该书紧接着强调：并发症有的可以避免，有的难以避免，不能把“并发症”一概作为医方过错的豁免理由。
所以，两种口径虽然宽窄不同，却指向同一个结论：
“属于手术并发症”只是临床判断的起点，不是医疗责任判断的终点。
什么是医源性损伤？
“医源性损伤”强调的是损伤来源，通常是指因手术、检查、治疗或者其他诊疗操作造成的组织器官及功能损害。
比如，腹腔镜胆囊切除术中损伤胆管，从临床结果看可以称为手术并发症；从致伤来源看，又属于医源性胆管损伤。
但“医源性”只说明损伤由医疗行为引起，并不自动等于医生存在过错。规范操作下仍难以避免的损伤，可以是医源性损伤；因辨认错误、操作失当造成的损伤，同样也属于医源性损伤。
什么是难以完全避免？
“难以完全避免”讨论的不是损伤名称，而是它的可预见性、可防范性以及医方是否尽到注意义务。
| 概念 | 主要回答什么问题 | 能否直接说明医方无过错 |
| --- | --- | --- |
| 手术并发症 | 手术过程中或术后发生了什么不良情况 | 不能 |
| 医源性损伤 | 损伤是不是由诊疗行为造成 | 不能 |
| 难以完全避免 | 规范诊疗并充分防范后，损伤是否仍可能发生 | 需要结合证据判断 |
国家卫生健康委2025年医疗质量监测口径，甚至把手术意外穿刺伤或撕裂伤列入手术并发症统计范围。这更加说明，“手术并发症”可以包含医源性损伤事件，但它本身不是“没有过错”的鉴定结论。
02 并发症本身，就有“可以避免”和“难以避免”之分
《医疗纠纷的鉴定与防范》从医疗损害鉴定角度，将并发症分为三类：
（一）可以预见、可以避免；
（二）可以预见、难以避免；
（三）难以预见、难以避免。
这个分类很重要。
如果某项损伤可以预见，也可以通过规范措施避免，那么它即使被病历写成“手术并发症”，也不当然排除医疗过错。
反过来，如果损伤确实来自严重粘连、解剖变异或者肿瘤侵犯，医方又采取了当时医疗水平下合理的防范措施，仍然未能避免，才可能属于真正的难以避免的并发症。
也就是说：“并发症”是名称，“能否避免”才是需要证明的事实。
03 判断是否难以避免，至少要过“三道门”
昌博认为，实际办案时不能只问一句“这种手术会不会发生这种并发症”，而要连续审查下面三层问题。
第一扇门：是不是这类手术公认的固有风险？
首先要看损伤部位与手术区域、术式和疾病之间，是否存在合理的医学联系。
比如，甲状腺手术可能涉及喉返神经，盆腔手术可能涉及输尿管、膀胱或者直肠。但知情同意书列有某个风险，只能证明医方进行过一般性提示，不能证明这个风险在本次手术中必然无法避免。
第二扇门：这个患者有没有客观的高风险因素？
同一种手术，在不同患者身上的难度可能完全不同。
严重粘连、解剖变异、肿瘤侵犯重要组织、既往手术改变正常解剖，都可能增加损伤风险。但是，这些因素不能等到出事以后才补一句“患者情况特殊”。
它们应当在术前影像、术前讨论、手术记录、术中影像或者病理资料中得到印证。
如果病历写的是“解剖清楚、手术顺利”，事后却解释为“局部结构复杂、损伤无法避免”，两者之间的矛盾就需要审查。
第三扇门：医方有没有把合理的防范措施做到位？
这是最关键的一道门。
要审查手术指征和术式选择是否合理，术中有没有正确辨认、显露和保护重要神经、血管及脏器；遇到解剖不清或者粘连严重时，有没有调整方案、请上级医师协助，必要时中转开放手术。
国家卫生健康委《甲状腺癌诊疗指南（2022年版）》在谈到喉返神经损伤时，也同时提到肿瘤粘连、侵犯和手术操作等不同原因，并列举精细解剖、显露神经、规范使用能量器械及术中神经监测等防范措施。
《中华人民共和国民法典》第一千二百二十一条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
所以，法律并不要求医生保证手术“零风险”，但会追问：一个符合当时医疗水平的医师，应当采取的措施，是否已经采取？
只有三道门都基本通过，医方提出“难以完全避免”的解释才具有较强的证据基础。
04 同一个损伤，可以既是并发症，又是存在过错的医源性损伤
昌博团队曾办理过一起脱敏后的医疗纠纷案件。
患者因阴道肿瘤接受手术，术后发生直肠阴道瘘，并经历多次修复手术。院方认为，这是知情同意书中已经告知的手术并发症。
从临床结果看，直肠损伤确实可以被归入手术并发症；从发生来源看，它也属于与手术操作相关的医源性损伤。
但案件审查发现，病历没有充分反映肿瘤与直肠存在严重粘连，也没有证明医方采取了哪些有针对性的保护措施，术后识别和处理也存在不足。
最终，医疗损害鉴定认为医方存在过错，并认定其承担主要责任。
为什么？
因为医院只能证明“这种损伤在手术中可能发生”，却没有证明：即使规范操作、充分防范，本次损伤仍然难以避免。
05 损伤本身难以避免，不等于严重后果也无法避免
还有一种情况需要单独分析。
某些血管、肠道、胆管或者神经损伤本身可能难以完全避免，但如果术中及时发现、及时修补，患者未必会出现严重后果。
因此，鉴定时还要把两个问题拆开：
第一个问题：损伤的发生能否避免？
第二个问题：损伤发生后的扩大后果能否避免？
前者难以避免，不代表后者也无法避免。如果医方术中未能识别，术后观察不足，或者发现以后延误处置，仍可能对扩大的损害后果承担责任。
《医疗纠纷预防和处理条例》要求医疗机构对高风险诊疗活动提前预备应对方案，主动防范突发风险。
也就是说，知情同意只能证明履行了部分告知义务，不能替代防范义务和损伤发生后的救治义务。
06 最后，用这5个问题快速判断
遇到医院以“难以完全避免的并发症”进行解释时，可以先核对：
（一）这种损伤是不是该手术公认的固有风险，有没有指南、教材或者专业文献依据？
（二）患者是否存在增加手术难度的特殊因素，有没有影像、术中记录或者病理资料支持？
（三）手术指征、术式选择及具体操作，是否符合当时的诊疗规范和医疗水平？
（四）针对已经预见的风险，医方有没有采取必要、具体且可以核验的防范措施？
（五）损伤发生以后，医方有没有及时识别、及时处置，避免损害进一步扩大？
如果关键问题得不到肯定回答，就不能仅凭“手术并发症”五个字直接得出免责结论。
总结一下就是：手术并发症是临床上的不良事件称谓，医源性损伤说明损伤的来源，而“难以完全避免”必须接受具体病情、诊疗规范和病历证据的检验。
记住一句话：
同一个术中损伤，可以既是手术并发症，也是医源性损伤；但它是否难以避免，必须另行证明。
这份“三个概念＋三道门＋5个问题”的判断清单，建议收藏，也可以转给正在处理医疗纠纷的朋友。
📚 参考资料
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陈孝平、张英泽、兰平主编：《外科学》第10版，人民卫生出版社，2024年，第178页。
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夏文涛、徐洪新等主编：《医疗损害鉴定技术指引》，科学出版社，2020年，第145—147页。
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夏文涛、朱广友、杨小萍主编：《医疗纠纷的鉴定与防范》，科学出版社，2015年，第208—211页。
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《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》——国家卫生健康委员会
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《甲状腺癌诊疗指南（2022年版）》——国家卫生健康委员会
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《中华人民共和国民法典》——国家法律法规数据库
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《医疗纠纷预防和处理条例》——国家卫生健康委员会
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作者简介：昌博士 复旦大学法医学博士｜副主任法医师｜前司法鉴定人｜律所高级顾问。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，医律帮创始人，专注医疗纠纷、轻重伤等司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等。