18项医疗质量安全核心制度系列·第7篇｜术前讨论制度
前几天，一位患者家属拿着复印病历问昌博：“手术后出了严重并发症，病历里却没有术前讨论记录，医院是不是肯定全责？”
医院却解释：“医生口头讨论过，只是少写一份记录，和并发症没有关系。”这其实是医疗纠纷中非常典型的争议。
昌博先说结论：没有术前讨论记录，不是医院全责的自动按钮；但一场本应集体把关的手术，如果连谁决定、依据什么决定、风险如何预判都无法还原，也绝不是一句“书写不规范”就能带过。
01 不是“大手术”，也可能必须术前讨论
不少人以为，只有重大、疑难或高风险手术才需要讨论。其实，现行制度的范围比这广得多。
国家卫生健康委发布的《医疗质量安全核心制度要点》明确：
除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
也就是说，判断标准不是手术“大不大”。日间手术、医学影像下的介入诊疗、内镜下手术等，也在制度覆盖范围内。
需要注意，“急诊手术”不是统一豁免词。只有为紧急抢救生命而立即实施的急诊手术，才可以不按通常流程先完成讨论。其他急诊手术仍应讨论。
患者存在影响手术的合并症或涉及多个学科时，还应邀请相关科室参加，或者事先完成会诊。
如果属于四级手术，要求更高。根据《医疗机构手术分级管理办法》第二十二条，每例四级手术实施前都应进行多学科讨论，确定手术方案和围手术期管理方案，并按规定记录。
术前讨论不是高难度手术的“加分项”，而是绝大多数住院手术进入手术室前的必经决策程序。
02 有一张表，不等于完成了术前讨论
那么，病历里有一份《术前讨论记录》，是不是医院就完成任务了？
答案也是：不一定。
一份合格的术前讨论，至少要过五道门：
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时间门：在手术医嘱和手术同意书之前完成；
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人员门：术者必须参加，全科讨论由科主任或授权的副主任主持；
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内容门：分析诊断、指征、禁忌证、术式、替代方案、风险及预案；
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层级门：高风险、毁损性、非计划再次手术等，应按规则升级讨论；
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记录门：结论记入病历，由管床医师记录、术者签名确认。
2025年，国家卫生健康委进一步发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标》。
其中不仅监测完成率，还监测术者参加率、计划术式一致率、计划术者一致率和四级手术多学科讨论完成率。
更关键的是，除抢救生命的急诊手术外，如果讨论完成时间晚于手术医嘱开具时间和手术同意书签署时间，在监测口径中就视为未完成。
比如，上午9点先让患者签了手术同意书，10点开出手术医嘱，下午才补开“术前讨论会”。即使病历里最后多了一份讨论记录，顺序仍然倒了。
正常逻辑应当是：先评估能不能做、怎么做、出事怎么办，再开医嘱并告知患者。先决定、后讨论，很容易让讨论变成给既定方案补手续。
当然，监测指标是医院质量管理工具，不是法院计算赔偿比例的公式。不能简单理解成“记录晚一分钟，医院就必然构成侵权”。
术前讨论的关键，不是术前多了一张纸，而是手术决定必须经过评估，再进入医嘱、告知和实施。
03 少了记录，医院就会全责吗？
发生争议时，首先要分清四种完全不同的情况：
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讨论过但未记录：属于病历和管理缺陷，医院仍需用会诊、术前小结、电子日志等还原过程；
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根本没有讨论：属于核心制度缺失，如同时存在错误决策，过错评价会加重；
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记录流于形式：复制模板、术者未参加或未分析特殊风险，一张表也不能免责；
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术后倒填或不规范修改：还可能引发病历真实性和举证妨碍争议。
《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条确立医疗损害过错责任原则，第一千二百二十一条要求医务人员尽到相应诊疗义务。
核心判断是：医务人员是否未尽到相应诊疗义务，并因此造成患者损害。
所以，医疗损害责任不能只问“有没有记录”，至少还要追四层问题：
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制度层：本例是否必须讨论，人员、时间、层级和内容是否合规；
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决策层：是否漏评禁忌证、替代术式、手术耐受能力或预案；
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损害层：是操作损伤、固有并发症、救治延误，还是疾病发展；
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因果层：充分讨论是否可能改变术式、术者、时机或风险处置。
比如，患者存在明显凝血障碍，却因未讨论而漏评出血风险、未准备足够血源，最终发生难以控制的大出血。此时因果联系就可能很强。
反过来，如果指征明确、方案合理，并发症难以完全避免，处置又及时，记录缺陷不能自动解释全部损害。
缺少记录，证明的是决策链出现了缺口；这个缺口是否变成赔偿责任，还要看它有没有真正改变患者的手术结局。
04 官方案例：术者没参加讨论，和脑棉片遗留是同一层责任吗？
永州市卫生健康委员会公开过一起很有代表性的案例。
一名患者摔倒后颅脑受伤，接受脑内血肿清除及去骨瓣减压手术。术中清点发现少了一小块脑棉片，经多次探查和再次手术，最终由上级医院医生取出。患者术后处于睁眼昏迷状态。
湖南省医学会医疗事故技术鉴定认定，该案构成一级乙等医疗事故，医方负主要责任。
调查还发现，两名外院术者均未参加术前讨论，院外会诊、告知和部分病历填写也存在问题。
卫健部门对未按规定实施会诊和术前讨论制度给予警告并罚款3万元；告知和病历违法另行处罚，合并罚款5万元。
这个案例不能简化成“因为术者没参加讨论，所以脑棉片遗留”。它至少包含三个层面：
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医疗事故层面：重点评价脑棉片遗留、清点、探查和后续处置与患者损害的关系；
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行政管理层面：术者未参加术前讨论、会诊程序不规范，本身就可能触发行政责任；
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民事因果层面：还要分析规范讨论是否可能改变人员安排、手术准备、风险预案或后续处理。
也就是说，同一次手术可以同时存在操作过错、制度违反、告知缺陷和病历问题，但证明对象并不相同。
术前讨论缺失可以单独触发管理责任；要进入医疗损害赔偿比例，仍须走完“过错—损害—因果关系”这条路。
05 发生争议，要对齐这5条时间线
昌博建议对齐五条时间线：
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病情检查线：诊断、检查、合并症和耐受性何时明确；
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讨论决策线：何时讨论、谁参加、最终结论是什么；
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医嘱告知线：医嘱、通知单和同意书的时间顺序；
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实际手术线：术式、术者和麻醉方式与计划是否一致；
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并发症处置线：风险何时出现，预案是否及时启动。
同时重点固定以下证据：
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术前讨论记录、专册及电子病历日志；
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术前小结、病程和上级医师查房记录；
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手术医嘱、手术通知单及开立时间；
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手术同意书和替代方案告知材料；
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麻醉前评估、术前风险评估及护理记录；
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会诊、四级手术多学科讨论及医务部门审批资料；
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计划术式、术者与实际手术、麻醉记录；
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器械清点、用血用药、抢救及再次手术资料。
对医方来说，最危险的做法就是先签同意书、先开医嘱，再回头补讨论。也不要让没有参加讨论的实际术者，事后补一个签名。
对患方来说，也不要只问“有没有一张表”。真正应当追的是：这台手术由谁决定、依据什么决定、风险有没有被看见，手术又是否按照讨论方案实施。
总结一下：术前讨论不是手术前的集体签字，而是把可以提前发现的风险，尽量挡在手术室门外。
这篇建议手术科室医务人员、医疗律师和患者家属收藏。发生争议时，先把讨论、医嘱、告知、实际手术和术后处置的时间顺序全部对齐，往往更接近真相。
下一篇，昌博继续讲18项医疗质量安全核心制度系列第8篇——该会诊时没有会诊，10分钟和24小时为何可能决定医疗责任？
作者简介：昌博士 复旦大学法医学博士｜副主任法医师｜前司法鉴定人｜律所高级顾问。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，医律帮创始人，专注医疗纠纷、轻重伤等司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等。
参考资料
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医疗损害技术指引及实务案例/医疗质量安全核心制度 要点释义 第二版（清晰优化版）.pdf，术前讨论制度章节，书内第65—73页。