六旬保安遭人拳脚殴打，8天后因持续腹痛切除脾脏。原鉴定却认为他伤前存在“病理性脾肿大”，伤情仅为轻伤二级。
问题来了：第一次CT根本没有写“脾肿大”，这个诊断到底从哪里来？
01 脾脏都切除了，为什么只算轻伤二级
2024年4月，王某因琐事对年过六旬的保安黄某拳脚相加，致其头、胸、腹部多处受伤。相隔8天后，黄某因持续腹痛再次就医。医院发现其脾脏血肿，随后实施了脾脏切除手术。
公安机关委托鉴定后，得到的结论却是：黄某伤前存在病理性脾脏肿大，自身因素与外伤共同作用，伤情评定为轻伤二级。
原本认罪认罚的王某据此翻供，辩称自己无罪。
脾脏已经切除了，为什么不是重伤？
《人体损伤程度鉴定标准》5.7.2c规定：脾破裂，须手术治疗，属于重伤二级。
《人体损伤程度鉴定标准》5.7.3c规定：脾包膜破裂；脾实质内血肿直径2.0cm以上，属于轻伤一级。
《人体损伤程度鉴定标准》5.7.4c规定：脾包膜下或者实质内出血，属于轻伤二级。
如果外伤直接造成脾破裂，而且确实需要手术治疗，通常应当评定为重伤二级。
但是，本案真正的争议不是“有没有做手术”，而是：脾破裂究竟是外伤造成的，还是自身疾病造成的？
02 “8天后才发现”，就能否定外伤吗
答案是：不能。
腹部受到外力后，有时不会立即发生大量腹腔内出血，而是先形成脾实质内或者包膜下血肿。随着血肿扩大，之后才可能出现明显腹痛，甚至发生迟发性破裂。
也就是说，症状出现得晚，不等于损伤发生得晚；手术相隔数日，也不等于因果关系自动中断。
比如，一个人挨打后腹痛逐渐加重，数日后复查发现脾脏血肿。鉴定时应当审查外伤部位、症状变化、连续影像、手术所见和病理结果，不能只凭“已经过了好几天”就排除外伤。
03 所谓“病理性脾肿大”，究竟从哪里来
江岸区检察院发现鉴定结论存在疑点，于是委托武汉市检察院提供法医技术支持。
摆在审查人员面前的第一个问题是：黄某首次就诊的CT报告中，并没有“脾肿大”的记载。
第二个问题是：黄某全部医疗记录中，也没有发现足以引起病理性脾肿大的既往疾病。
其实，肝硬化、门静脉高压、血液系统疾病等，都可能导致脾脏肿大。但要认定这些疾病参与了损伤后果，至少应当有既往病史、伤前影像、实验室检查或者病理结果支持。
不能因为后期看到脾脏体积增大，就倒推出伤者在外伤前已经脾大。
04 一张病理切片，如何补全证据链
检察法医重新审查了全部病历、CT影像和原始鉴定材料，还专门到医院调取黄某被切除脾脏的组织切片。
显微镜下，法医发现了伤后修复性纤维组织。相关组织学变化与受伤后7至14天的修复过程相吻合，为判断脾内血肿的形成时间提供了关键证据。
真相由此逐渐清楚：
原鉴定所说的“脾肿大”，实际更符合脾脏破裂后慢性出血形成的脾内血肿。黄某并不是因为伤前存在脾脏疾病而发生“自发性破裂”，而是外伤导致脾脏破裂并持续出血。
当然，标题所说的“一张切片”是形象表达。病理切片是关键证据，但仍须与外伤史、症状、连续CT影像、手术记录和既往病史共同分析。
最终，检察法医认为黄某遭受殴打与脾脏破裂存在直接因果关系，伤情应为重伤二级，并建议重新鉴定。重新鉴定结果印证了这一意见，法院予以采信，王某最终被判处故意伤害罪。
05 伤病关系，不能凭一句“存在基础疾病”就降级
《人体损伤程度鉴定标准》4.3.1规定：损伤为主要作用，既往伤、病为次要或者轻微作用的，应依据相应条款进行鉴定。
《人体损伤程度鉴定标准》4.3.2规定：损伤与既往伤、病共同作用，二者作用相当的，可以依据相应条款适度降低损伤程度等级。
《人体损伤程度鉴定标准》4.3.3规定：既往伤、病为主要作用，损伤为次要或者轻微作用的，不宜进行损伤程度鉴定，只说明因果关系。
也就是说，“存在基础疾病”确实可能影响伤情等级，但前提是：疾病必须真实存在，而且有证据证明其对损伤后果发挥了相应作用。
如果既往病史没有记载，首次影像不支持，病理切片也不能证明原有疾病，仅凭推测就把重伤二级降为轻伤二级，显然不够严谨。
遇到类似争议，昌博建议核对四点：既往疾病有没有证据，前后影像是否连续，手术和病理能否区分外伤与疾病，鉴定书是否说明伤、病各自的作用程度。
06 轻伤二级与重伤二级，法律后果差多少
伤情等级改变，会直接影响故意伤害案件的法定刑幅度。
《中华人民共和国刑法》第二百三十四条规定：故意伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制；致人重伤的，处三年以上十年以下有期徒刑。
从轻伤二级变成重伤二级，意味着案件可能从“三年以下”的量刑幅度，进入“三年以上十年以下”的量刑幅度。鉴定既关系到被害人的伤害后果能否被准确评价，也关系到被告人应当承担多重的刑事责任。
总结一下就是：
外伤8天后才发现脾破裂，不能据此否定因果关系；后期脾脏增大，也不能直接倒推出伤前存在病理性脾肿大。
轻伤与重伤之间，差的可能不只是一个等级，而是鉴定人有没有把病历、影像和病理切片真正串起来。
这类案件对刑事律师、办案人员和法医同行都很有参考价值，建议收藏。遇到过类似“以基础疾病为由降低伤情等级”的鉴定，也欢迎在评论区聊聊。
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作者简介：昌博士 复旦大学法医学博士｜副主任法医师｜前司法鉴定人｜律所高级顾问。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，医律帮创始人，专注医疗纠纷、轻重伤等司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等。