18项医疗质量安全核心制度系列·第1篇｜病历管理制度
家属拿到两份病历：抢救时间对不上，病程记录疑似复制粘贴，后台还显示修改过。家属当即认定：“这不是造假吗？医院是不是该承担全部责任？”
昌博先说结论：未必。病历存在异常，与法律上认定伪造、篡改，中间还隔着一条完整的证据链。
01 两个公开案件，为什么结论完全不同？
先看一正一反两个公开案例。
淄博市中级人民法院网站公布的一起案件中，一名学生经两家医院救治后死亡。患方申请鉴定，发现前一家医院的纸质病历存在添加，电子病历也有大量修改。更关键的是，原始数据已被覆盖，医院既不能说明多次修改的正当性，也无法证明核心内容没有被改变。
结果，医疗过错及因果关系鉴定因病历无法完整反映原始情况而被退回。法院判令该医院承担全部赔偿责任，赔偿733934.50元。查看法院案例
再看重庆市渝中区政府公开的一份行政复议决定。涉案电子病历同样存在创建较晚、反复修改等问题，但调查显示系统保留了修改人员、时间和痕迹，修改内容能够与纸质病历及调查材料相互核对。最终，相关部门认定医院存在不及时、不准确、不规范的书写瑕疵，责令整改，但不能据此认定病历虚假。查看行政复议决定
两案的分水岭，不是“有没有改过”，而是：改了什么、为什么改、是否留痕、还能不能还原诊疗事实。
02 病历为什么是医疗安全核心制度？
病历不是医生写给自己看的工作笔记。它既要记录诊疗全过程，也是医疗质量控制、医疗损害鉴定和责任判断的重要依据。
《医疗质量安全核心制度要点》要求病历做到六点：客观、真实、准确、及时、完整、规范，同时要求记录与修改信息可追溯。
这六个词不能混为一谈：
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写晚了，首先涉及及时性；
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漏写了，首先涉及完整性；
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写错了，可能涉及准确性、真实性；
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修改不留痕，则会影响病历的可追溯性和证明力。
所以，不能把所有病历问题，都装进“造假”这一个口袋。
03 补记、复制粘贴、矛盾和修改，分别怎么看？
1. 补记：允许，但必须符合场景和时限
《医疗纠纷预防和处理条例》规定，因紧急抢救来不及填写的，可以在抢救结束后6小时内据实补记并注明。
注意，这不是所有病历都可以“事后慢慢补”的通行证。超时书写首先属于不及时；是否进一步构成虚假，要看补记内容能否与医嘱、护理记录、用药记录、检验检查、监护设备数据等相互印证。
2. 复制粘贴：技术动作不是造假，复制出错误事实才危险
模板和复制可以提高效率，但不能代替个体化观察。把其他患者的性别、病史或检查结果复制进来，连续数日病程完全一样，或者记录内容与客观检查明显冲突，风险就会迅速上升。
2025年启动的全国医疗质量安全专项整治，已把电子病历复制粘贴导致记录错误以及伪造、篡改病历列为重点整治问题。查看专项整治方案
3. 前后矛盾：先看是否涉及核心诊疗事实
普通笔误，与抢救时间、用药剂量、手术方式、病情变化、风险告知等核心矛盾，证明意义完全不同。
判断时不能只截取一句话，而要看矛盾能否被同一时期的客观资料解释。
4. 修改：规范纠错与隐蔽改写不是一回事
《病历书写基本规范》要求纸质病历纠错保留原字迹，并注明修改人和时间；电子病历则应保存历次操作痕迹、准确时间和人员信息。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况确需修改，应经医务部门批准并保留痕迹。查看《电子病历应用管理规范（试行）》
04 什么情况下，才可能上升为伪造、篡改？
昌博建议用“四步判断法”：
先分清概念：病历不真实是内容未能如实反映诊疗情况的客观状态；伪造、篡改则是对制作、修改病历行为的法律评价。笔误、漏记、复制错误都可能造成不真实，但不能由此直接推出伪造、篡改。
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有没有异常：存在补写、修改、矛盾或不真实内容吗？
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能否合理解释：是正常纠错、合法补记、模板操作，还是理由前后不一？
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是否改变核心事实：诊断、用药、手术、抢救时间及风险告知是否被实质改变？
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是否影响责任判断：修改是否掩盖延误或错误处置，是否导致关键诊疗过程无法查明？
需要高度警惕的线索包括：冒名签字、删除修改日志、虚构未实施的诊疗行为、把关键抢救时间提前、病历与设备原始数据明显冲突等。
技术鉴定可以回答“哪里改过、何时改过、由谁操作”；至于这些修改能否认定为伪造、篡改，以及产生何种法律后果，还要由办案机关结合全案证据判断。
05 病历有问题，医院一定承担全部责任吗？
不一定。至少要分三个层次：
第一，行政管理层面。书写不及时、不完整、不规范，可能被责令整改或受到行政处理。
第二，证据层面。病历证明力可能下降，相关事实可能对医院作不利评价。
第三，民事责任层面。仍要分析患者是否受到损害、诊疗是否存在过错、过错与损害之间是否具有因果关系，以及原因力大小。
《民法典》第一千二百二十二条规定，医疗机构遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的，推定其有过错。
但必须纠正一个常见误区：推定医疗机构有过错，不等于自动推定全部损害都由医院造成，更不等于当然判医院全责。真正严重的是，病历问题使关键事实无法还原、鉴定无法进行，医院因此承担举证不能的不利后果。
对患方而言，与其笼统喊“病历造假”，不如立即建立证据链：
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依法复制、封存病历，记录取得时间；
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保存不同时间取得的版本，逐页比对；
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必要时申请法院调查或保全电子病历修改日志、登录日志、签名和权限记录；
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将病程记录与医嘱、护理、检验、影像、麻醉、手术、监护设备及收费记录交叉核对；
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明确指出“哪一句发生了什么变化、改变了哪个核心事实”；
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先评估病历争议对诊疗过错和因果关系鉴定的实际影响，再决定是否申请专门鉴定。
对医方而言，同样要守住三条底线：模板必须个体化修改；补记、纠错必须留痕；账号不得共用，重要操作必须追溯到人。
病历有改动不可怕，真正危险的是——改动无法追溯、理由无法解释、核心诊疗事实被改变。
建议把这篇文章转给正在处理医疗纠纷的患者、律师和医务人员。
下一篇，昌博继续拆解：危急值已经报告，患者仍然死亡，检验科和临床到底谁负责？
延伸阅读：《电子病历真实性的专家共识》近期发布，病历真实性的鉴定难上加难！
主要依据：
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医疗损害技术指引及实务案例/医疗质量安全核心制度 要点释义 第二版（清晰优化版）.pdf第131—140页
作者简介：昌博士 复旦大学法医学博士｜副主任法医师｜前司法鉴定人｜律所高级顾问。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，医律帮创始人，专注医疗纠纷、轻重伤等司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等，昌博团队还研发了国内首个伤残等级自助查询微信小程序——剑查查。