前几天，一位患者家属找到昌博，说老人做了一台大手术，术后没有抢救回来。医院的解释很简单：手术风险已经告知，家属也签字了，死亡属于手术本身风险。
但家属后来翻病历时发现，术前似乎没有看到真正的多学科讨论记录。于是问题来了：四级手术前没做 MDT，医院还能不能只用“手术有风险”来解释一切？
这其实是个非常典型的医疗损害争议。
昌博先说结论：不一定当然赔，但绝不能简单一句“手术风险”就结束。
01 什么是四级手术？不是“大一点的手术”这么简单
很多人一听“四级手术”，以为只是手术级别高一点、刀口大一点、时间长一点。
其实不是。
根据《医疗机构手术分级管理办法》，手术分级主要看手术风险、技术难度、资源消耗、伦理风险等因素。四级手术，简单说就是风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多，或者涉及重大伦理风险的手术。
也就是说，四级手术不是普通手术的“升级版”，而是医院必须重点管理的高风险手术。
比如，一个患者本身有冠心病、慢阻肺、肾功能不全，又要做大型肿瘤切除手术。这种手术的风险，绝不是外科医生一个人说“可以做”就够了。
麻醉科要不要提前评估？
ICU 床位要不要提前准备？
心内科、呼吸科、感染科、营养科要不要参与？
这些问题，恰恰就是术前 MDT 要解决的问题。
02 MDT 不是走形式，而是术前风险防火墙
《医疗机构手术分级管理办法》第二十二条明确要求，医疗机构应当建立四级手术术前多学科讨论制度。每例四级手术实施前，应当围绕手术指征、手术方式、预期效果、风险、处置预案、围手术期管理方案等进行讨论，并按规定记录。
什么意思呢？昌博个人解读如下：
MDT 不是几位医生坐在一起签个字，也不是病历里补一句“已讨论”。
真正的 MDT，至少要回答几个关键问题：
第一，这个手术该不该做？也就是手术适应证问题。
这一步主要讨论的是：患者的疾病诊断是否明确？有没有达到必须手术的程度？有没有保守治疗、介入治疗、分期手术等替代方案？手术预期获益是否大于风险？有没有明显禁忌证？
比如同样是肿瘤患者，有的需要尽快手术切除，有的则可能更适合先做新辅助治疗、改善全身情况后再手术。再比如一个高龄患者合并多种基础病，如果手术获益并不明确，或者存在更低风险的替代方案，那么“该不该做”本身就需要 MDT 充分讨论。
所以，第一问不是“现在能不能上台”，而是更前面的判断：这个手术有没有充分、合理、必要的手术适应证。
第二，现在是不是最佳手术时机？也就是手术时间问题。
即使手术适应证成立，也不代表马上就该做。同样一台手术，今天做和一周后做，风险可能完全不同。
比如感染有没有控制？心功能有没有优化？凝血功能是否纠正？营养状态是否改善？术前贫血、低蛋白、血糖异常、电解质紊乱有没有处理？如果这些问题没有解决就匆忙上台，术后感染、休克、心衰、呼吸衰竭等风险就可能明显增加。
术前讨论的意义，就是把这些风险提前摊开。
第三，一旦出事，有没有处置预案？
比如术中大出血怎么办？术后呼吸衰竭怎么办？是否提前联系 ICU？是否准备血制品？是否需要麻醉、重症、输血科共同制定方案？
这些都不是“锦上添花”。
对四级手术来说，这就是医疗质量安全管理的基本要求。
03 18 项核心制度，其实也在强调这件事
这里需要补充一个很重要的点。
四级手术术前 MDT 并不是 2026 年突然冒出来的新要求。它背后其实有三层制度基础。
第一层，是术前讨论制度。
18 项医疗质量安全核心制度里有“术前讨论制度”。它的核心目的，就是在手术前讨论手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案，降低手术风险，保障手术安全。
第二层，是手术分级管理制度。
18 项核心制度里也有“手术分级管理制度”。既然医院把某类手术列入四级手术，就意味着它承认这类手术风险更高、管理要求更严。
第三层，是国家医疗质量安全改进目标。
2026 年国家医疗质量安全改进目标把“提高四级手术术前多学科讨论完成率”单独列为目标，并特别强调要按照《医疗机构手术分级管理办法》和《医疗质量安全核心制度要点》来制定本机构的四级手术术前多学科讨论制度。
也就是说，医院不能一边说“这是高风险手术”，一边又没有按照高风险手术的规则去管理风险。
这句话很关键。
风险越高，越不是免责理由；风险越高，越要求医院把风险管理做到位。
04 没做 MDT，是否一定构成医疗过错？
答案是：不一定当然赔，但很可能构成程序性过错。
医疗损害鉴定中，不能简单搞“一刀切”。不是说病历里没有 MDT，医院就一定承担全部责任；也不是说家属签了手术同意书，医院就一定没责任。
实际判断时，昌博通常会看三件事。
第一，这台手术到底是不是四级手术？
要看医院自己的手术分级管理目录。因为《医疗机构手术分级管理办法》要求医疗机构根据自身能力制定并公示三、四级手术目录。
如果涉案手术在该院目录里属于四级手术，那术前 MDT 就不是可做可不做，而是应当落实。
第二，所谓 MDT 是不是真实有效？
有的病历里写了“已请相关科室讨论”，但没有讨论时间、没有参加人员、没有具体意见、没有风险预案。
这种记录，实际办案的时候往往经不起推敲。
因为 MDT 的重点不是“有没有一张纸”，而是有没有实质性风险评估和处置方案。
第三，没做 MDT 与损害后果有没有关系？
比如患者术后死亡原因是肺栓塞或感染性休克或严重心衰。那就要进一步看：这些风险术前能不能识别？能不能预防？如果术前有麻醉科、ICU、心内科、呼吸科参与，是否可能改变手术时机、完善检查、加强监护或提前制定抢救预案？
如果答案是肯定的，那么“没做 MDT”就不只是程序瑕疵，而可能影响因果关系和责任比例。
05 鉴定机构通常会怎么审查？
昌博讲一个脱敏的思路。
某患者做复杂腹部手术，术后很快出现感染、休克，最后死亡。医院说：患者基础病多，手术难度大，死亡是并发症。
家属如果只盯着“手术有没有做错”，很可能陷入被动。
但如果换个角度查：
术前有没有多学科讨论？
麻醉评估是否充分？
感染风险有没有预判？
ICU 是否提前介入？
术后异常指标出现后，抢救是否及时？
你会发现，医疗损害鉴定并不只是看手术刀那一刻。
它还看术前评估、术中管理、术后监护、风险预案、病历记录这一整条链。
所以，遇到四级手术后死亡或者严重并发症，家属和律师不要只调取手术记录，还应当重点调取这些材料：
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医院手术分级管理目录；
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术者四级手术授权记录；
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术前讨论记录和 MDT 记录；
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麻醉评估记录；
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手术风险评估表和知情同意书；
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ICU、心内科、呼吸科等会诊记录；
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术后病程记录、抢救记录；
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非计划二次手术或严重不良事件报告；
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死亡病例讨论记录。
记住：不要只看手术同意书。
手术同意书解决的是“有没有告知风险”。
MDT 和术前讨论解决的是“医院有没有管理风险”。
这是两个问题。
总结一下
四级手术前没做 MDT，术后患者死亡，医院当然不能简单说一句“手术本身有风险”就结束。
真正要看的，是这台手术是否属于四级手术，术前有没有真实有效的多学科讨论，讨论中有没有对手术指征、手术时机、风险预案和围手术期管理作出具体安排，以及这些缺失与患者死亡或严重并发症之间有没有因果关系。
四级手术的风险，不是医院免责的理由，恰恰是医院必须更严格管理风险的原因。
如果你身边有人遇到大手术后死亡、严重并发症、非计划二次手术，可以把这篇文章转给他。
先别急着说“医院一定有错”，也别轻易接受“手术风险”四个字。
关键要看：术前讨论有没有做，MDT 有没有做实，围手术期风险有没有真正管起来。
附：参考资料来源
作者简介：昌博士 复旦大学法医学博士｜副主任法医师｜前司法鉴定人｜律所高级顾问。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，医律帮创始人，专注医疗纠纷、轻重伤等司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等，昌博团队还研发了国内首个伤残等级自助查询微信小程序——剑查查。