前几天，昌博看到一个医疗纠纷案例评述：患者死亡后，双方做过医疗事故鉴定，后来家属发现医院曾经单方启封过封存病历。

很多人第一反应是：这还用说吗？医院私自拆封病历，肯定全责！

但这个案子的结果恰恰提醒我们：病历被单方拆封，不等于患方一定稳赢，更不等于医院一定承担全部责任。

今天昌博就借这个案例，讲清楚医疗纠纷里一个非常重要、但很多人容易忽略的问题：封存病历到底有什么用？医院单方拆封后，患方应该怎么办？

01 病历为什么要封存？核心不是“仪式感”，而是证据保全

医疗纠纷案件中，病历是最核心的证据。

很多时候，医疗损害鉴定要判断三个问题：

  1. 医院诊疗行为有没有过错；

  2. 这个过错和患者损害后果之间有没有因果关系；

  3. 如果有因果关系，医院责任参与度大概是多少。

这些问题，绝大多数都要回到病历里找答案。

比如手术记录、病程记录、会诊意见、护理记录、医嘱单、检查报告、知情同意书等，都会影响鉴定机构对案件的判断。

所以，医患双方一旦发生争议，封存病历的意义就非常明确：把关键证据固定下来，防止事后发生真实性争议。

《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条规定，发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。

也就是说，封存不是医院自己拿个袋子装起来就完事，启封也不是医院想什么时候打开就什么时候打开。

封存和启封，都应当让医患双方共同在场。

02 医院单方拆封病历，会有什么后果？

先说结论：医院单方启封封存病历，肯定是一个很大的程序风险。

因为它会直接引发一个问题：

这套病历还是不是原来封存时的那一套？

如果患方提出合理质疑，医院又不能解释清楚为什么单方启封、谁启封、启封后有没有改动、有没有完整留痕，那么后续医疗损害鉴定就可能陷入麻烦。

最常见的情况是：鉴定机构认为病历真实性存在争议，材料基础不稳定，最后不愿意受理，或者直接退卷。

而医疗损害鉴定一旦做不了，法院就要考虑：这个无法鉴定的原因，是谁造成的？

如果是因为医院没有按规定封存、保管、启封病历，导致病历真实性无法确认，法院就可能让医院承担相应的不利后果。

《民法典》第一千二百二十二条也规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构存在隐匿、拒绝提供、遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等情形的，可以推定医疗机构有过错。

注意，昌博这里说的是“可能承担不利后果”，不是说“自动全责”。

这中间差别很大。

03 为什么不是“医院拆封 = 医院全责”？

很多患方会有一个误区：

只要医院病历有问题，医院就一定全责。

这个理解太简单了。

医疗损害责任纠纷，最终仍然要围绕过错、损害、因果关系、责任比例来判断。

病历单方拆封，说明医院在证据管理上存在问题，甚至可能导致过错推定。但这并不当然等于患者的全部损害后果都由医院造成。

比如，一个患者本身患有恶性肿瘤、主动脉夹层、严重感染、重症胰腺炎等高危疾病，疾病本身就有很高死亡风险。

即便医院在病历管理上有过错，也还要看：这个病历管理问题，到底影响了什么？是否导致无法查明医院诊疗行为？医院可能存在的诊疗过错，与患者死亡之间关联度有多大？

在昌博看到的这个案例评述中，二审法院认为医院单方启封病历违反程序，使封存病历的意义丧失，也影响了病历真实性和完整性保障，因此推定医院存在医疗过错；但法院同时考虑到患者原发疾病严重、凶险，死亡结果主要与自身疾病有关，最后酌定医院承担10%的赔偿责任。

这个比例未必适用于所有案件，但它说明一个问题：

程序违法会影响责任判断，但责任比例仍然要结合患者自身疾病、医院诊疗行为、损害后果和因果关系综合认定。

04 患方最容易犯的错误：只盯着“病历问题”，却放弃鉴定

这个问题昌博一定要提醒。

有些患方一发现病历被拆封、病历有修改、记录前后不一致，就立刻把全部精力放在“病历造假”上。

当然，病历真实性问题很重要，该质疑就要质疑。

但如果法院已经释明，可以申请医疗损害鉴定，患方却因为认为“医院病历违法已经板上钉钉”而不申请鉴定，这就很危险。

为什么？

因为法院审理医疗损害案件，通常还是需要专业鉴定意见来解决医学专门问题。尤其是：

这些不是单靠情绪、怀疑或者常识就能解决的。

如果患方拒绝申请鉴定，或者错过鉴定时机，最后法院可能认为：你没有完成相应举证，应当承担不利后果。

所以昌博的建议是：

病历有问题，要提；鉴定该申请，也要申请。两条线不能混为一谈。

05 真遇到医院单方拆封病历，患方应该怎么做？

昌博给大家整理一个实操清单。

第一，立即固定“封存状态被破坏”的证据。

比如封条照片、封存清单、启封记录、医院通知记录、现场人员情况、沟通录音等。不要只在嘴上说“医院拆封了”，要把证据固定下来。

第二，要求医院说明启封原因和启封过程。

包括谁启封、何时启封、是否通知患方、启封后做了什么、是否重新封存、是否有视频或书面记录。

第三，在质证阶段明确提出病历真实性异议。

不是简单喊“病历造假”，而是具体指出：哪一份病历、哪个时间节点、哪个封存环节、哪个记录存在问题。

第四，仍然要积极推动医疗损害鉴定。

如果鉴定机构因为病历争议退卷，可以再向法院说明：退卷原因是医方未按规定保管、启封病历造成的，请求法院依法分配举证不能的不利后果。

第五，不要把所有希望都压在“全责”上。

医疗纠纷案件里，很多时候争取到合理责任比例，比盲目追求全责更现实。

尤其是患者自身疾病严重、死亡原因复杂、没有尸检、病历又存在争议的案件，更要提前设计诉讼和鉴定策略。

06 医院也要吸取教训：病历管理不是小事

这类案件对医院同样是提醒。

很多医务人员觉得，病历封存在医院，医院只是配合鉴定、复印、补材料，拆开看一下没什么大不了。

这个想法非常危险。

在医疗纠纷里，病历管理本身就是风险管理。

一旦封存、保管、启封程序不规范，哪怕医院原本诊疗过错并不大，也可能因为证据管理问题，让自己陷入非常被动的局面。

《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条也规定，医疗机构及其医务人员未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物的，可由卫生主管部门责令改正、警告，并处罚款；情节严重的，还可能涉及相应处分。

所以，对医院来说，最稳妥的做法就是：

封存有清单，启封有通知，双方均在场，全程有记录。

不要嫌麻烦。

医疗纠纷中，很多麻烦恰恰来自一开始怕麻烦。

总结一下就是：

医院单方拆封封存病历，确实可能承担不利后果；但患方也不能误以为“只要病历程序有问题就必然全责”。真正关键的是：一边固定病历封存瑕疵，一边推动医疗损害鉴定，把过错、因果关系和责任比例讲清楚。

这篇建议医疗律师、医务人员和正在处理医疗纠纷的家属都收藏一下。关键时刻，可能少走很多弯路。

你遇到过类似的病历封存、启封争议吗？评论区聊聊。

参考资料：

  1. 《医疗纠纷预防和处理条例》

  2. 《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条

  3. 广和评述：《违规拆封病历需承担法律风险》

作者简介：昌博士　复旦大学法医学博士｜副主任法医师｜前司法鉴定人｜律所高级顾问。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，医律帮创始人，专注医疗纠纷、轻重伤等司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等，昌博团队还研发了国内首个伤残等级自助查询微信小程序——剑查查。