前几天,一位患者家属拿着两份鉴定报告来找昌博。
同一份病历、同一个死者,A 机构写"次要责任",B 机构写"没有责任"。他问昌博:凭什么?
这其实是医疗损害鉴定里一个绕不开的真相:责任比例这东西,拆开来看,真有点像开盲盒。
01 先说清楚:框架是有的,不是"乱来"
很多当事人以为鉴定专家是拍脑袋定的责任,这话说得太绝对了。
其实《医疗损害司法鉴定指南》(SF/T 0111—2021)写得清清楚楚,医疗过错和损害后果之间的"原因力大小",一共分六档:
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完全原因力 —— 若没有医疗过错，损害后果必然不会发生。
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主要原因力 —— 若没有医疗过错，损害后果一般不会发生。
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同等原因力 —— 医疗过错和患者自身因素在损害后果形成过程中，所起的作用基本相当，难分主次。
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次要原因力 —— 即使没有发生医疗过错，损害后果仍然有较大的可能会发生。
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轻微原因力 —— 即使没有发生医疗过错，损害后果通常情况下仍然难以避免。
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无原因力 —— 不良后果与医疗行为不存在本质上的关联。
也就是说,六个档位,框架是明明白白摆在那里的。这张图你可以先存下来,真拿到报告那天,对照着看。
02 那"盲盒感"从哪来?——落档,没有量化标准
问题就出在这一步:一个具体案子,到底该落进哪一档?
《指南》给了六个筐,却没有给一把量化的尺去告诉你:什么情况算“损害后果必然不会发生”？；什么情况算“损害后果一般不会发生”？；什么情况算“损害后果仍然有较大的可能会发生”？什么情况算“损害后果通常情况下仍然难以避免”？。
昌博打个比方你就明白了。
这就好比考试评卷,卷面分 60 分及格、90 分优秀,这是"档"。但如果没有标准答案、没有评分细则,全凭阅卷老师"感觉这份答得不错",那同一份卷子,张老师给 65 分、李老师给 88 分,都能自圆其说——你还没法说谁一定错了。
医疗损害鉴定的落档,现在很大程度上就是这个状态。鉴定专家主要靠的是:
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病历里过错的严重程度
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患者自身疾病的凶险程度
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过错介入的时间点、对结局的推动作用
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专家个人的经验和内心判断（法律上叫"自由心证"）
这几样东西,没有一项能用数字精确称量。凶险到什么程度算"主因"?过错推动了"多大"作用算主要、算次要?——全靠专家综合判断。
这就是为什么,同样一份病历,不同机构、不同专家,给出的比例能差出整整一个档位。不是谁徇私,而是这一步本身就缺少统一的量化评定标准。
03 昌博讲个真实的对照案例
昌博经手过一个脑出血术后死亡的案子(细节已脱敏)。
争议点很简单:医院在术后观察上确有疏漏,发现病情变化晚了几个小时。但患者本身是大面积脑出血,即便及时处理,救回来的概率也不高。
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一方专家认为:疏漏耽误了黄金抢救窗,过错推动作用大,应定同等责任。
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另一方专家认为:自身疾病本就凶险,及时处理也未必能救,过错只是"雪上加霜",应定轻微责任。
你看,同样一份病历,对应到几十万甚至上百万的赔偿差额。两种意见,在逻辑貌似上都站得住脚。
这不是盲盒是什么?
04 别急着认命——顶刊说:原因力其实"算得出来"
盲盒归盲盒,但昌博要告诉你一件更关键的事:这个"盒子",其实越来越有办法打开。
2026 年第 1 期《中国司法鉴定》,刊发了朱广友老师(原司法鉴定科学技术研究所副所长)的一篇长文。他把话说得很重:不少鉴定人对因果关系、对"客观可能性"的证明方法所知甚少,判定原因力时直接甩结论,"没有必要的证明过程,显得随意和武断"。
那科学的做法是什么?论文给了答案——用循证医学和统计学,把原因力"算"出来。
以我国侵权实践中占主导的相当因果关系说为例,论证分两步走:
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第一步,证明医疗行为是损害发生的必要条件；
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第二步,证明它极大地增加了损害发生的可能性,也就是所谓的「客观可能性」。
关键就在这:这个"客观可能性"不是拍脑袋估的,是能用数据算出来的。举论文里两个真实案例,你一看就懂:
案例一(算作用力):70 岁女性,有高血压、吸烟史、冠心病史。用改良版《弗明汉卒中量表》一算,她 10 年内自己发生脑卒中的风险是 19%。反过来,这次交通事故导致她脑梗死的"客观可能性"就在 80% 以上——对应主要作用。数据摆在这,谁也没法反驳。
案例二(算原因力):一位脑卒中患者,结合每年新发病例、致残率、复发率等几组数据,按"机会丧失理论"计算,他本来能完全康复的可能性大约只有 30%。那医疗过错的原因力就不该超过 30%,定次要原因才合理。
也就是说,同样是脑出血、脑梗死,凭什么定主要还是次要,背后可以有一套拿得出来的计算,而不是一句"我觉得"。
这,就是破盲盒的钥匙:把"感觉"逼回到"数据"。
05 拿到"盲盒报告",当事人该怎么破?
看到这里别慌。盲盒不代表完全没法争取,恰恰相反,正因为落档靠"论证",谁把论证做扎实,谁就能把比例往对自己有利的方向拉。昌博给你四条实在建议:
第一,病历一定要抠细。
过错的严重程度、介入时间,全靠病历说话。病历里每一处延误、每一个不规范操作,都是往"主要责任"靠拢的砝码。
第二,盯住"有没有算"这个突破口。
你拿到的报告,如果只写了"主要原因""次要作用",却拿不出任何量表、数据、统计依据来论证——按朱广友老师的观点,这样的意见"随意而武断"。这恰恰是你质证的突破口:可以要求鉴定人补充论证过程,或申请重新鉴定。
第三,善用专家辅助人。
既然结论靠"论证",那就用专业的论证去对抗。一份把"客观可能性"算明白的专家意见书,常常能撬动比例的档位。
第四,盯紧"自身疾病"这个变量。
对方(尤其是医方)一定会拼命放大患者的自身疾病,把过错往"轻微""次要"上压。记住:自身疾病的参与度,同样需要循证医学证据支撑,不是医院说凶险就凶险。
总结一下就是:
医疗损害鉴定的责任比例,不是黑箱,也不是拍脑袋——六档原因力的框架是清晰的,盲盒感来自"如何落档"至今缺乏统一的量化标准。但请记住:原因力不是不能算,借助循证医学和统计学,"客观可能性"是能拿数据说话的。当事人越早介入、把病历和论证做扎实,越有机会亲手打开那个对自己有利的"盒子"。
🆘 医疗纠纷的坑,很多家庭一辈子就踩这一次。转给身边可能用得上的亲友,关键时刻能少走弯路、少损失几万块。
💾 也可以先收藏起来,真到拿报告那天,再回来对照看。
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作者简介：昌博士 复旦大学法医学博士｜副主任法医师｜前司法鉴定人｜律所高级顾问。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，医律帮创始人，专注医疗纠纷、轻重伤等司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等。