最近，一位患者家属拿着病历找到昌博。
患者术后病情突然恶化，医院说：“我们已经反复观察，也多次向家属告知风险。”
但家属翻遍病历，却发现关键时间段的病程记录很简单，知情同意书也是格式化签字，根本看不出医生到底说了什么、做了什么、为什么这么做。
这其实不是个别现象，类似案子昌博见得太多了。
医疗纠纷打到最后，很多时候不是只看医生当时说了什么，而是看病历里留下了什么。
2026 年国家医疗质量安全改进目标里，有一个目标非常值得医方、患方和医疗律师关注：提高关键诊疗行为相关记录完整率。
什么意思呢？昌博个人解读如下。
01 关键诊疗记录，不是“写给检查组看的”
国家卫健委在 2026 年医疗质量安全改进目标中，把“关键诊疗行为相关记录完整率”单独列为目标。
这里讲的关键记录，包括但不限于：医嘱、病程记录、查房记录、讨论记录、知情同意书、安全核查表、评估或访视记录等。
也就是说，医院在关键诊疗环节做了什么、为什么这么做、有没有讨论、有没有告知、有没有核查，不能只停留在“我们做过了”“我们说过了”。
关键是：病历里能不能还原出来。
比如，一个患者术后病情突然恶化，医生说当时已经多次查房、调整用药、向家属交代风险。
如果病程记录里有连续观察、病情变化、处置措施、上级医师意见、风险告知记录，那后期鉴定时至少能看到完整的诊疗链条。
但如果病历里只有几句笼统表述，甚至关键时间段一片空白，那鉴定人很难替医院“脑补”当时到底发生了什么。
实际办案的时候，鉴定人不是坐在病房里看全过程，而是根据病历、影像、检验、护理记录等材料还原过程。
所以，病历越完整，越有利于查明真相；病历越混乱，纠纷风险越大。
02 少了知情同意，可能不是“小瑕疵”
很多医务人员容易有一个误区：
“我当时跟家属说过了，只是没写那么细。”
问题是，医疗纠纷发生后，口头告知最难证明。
《民法典》医疗损害责任部分明确规定，实施手术、特殊检查、特殊治疗时，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等，并取得明确同意；未尽到说明义务造成损害的，医疗机构要承担相应责任。
这里的重点不是简单签个名字，而是：有没有把该说的风险、替代方案、利弊讲清楚，并留下可以核查的记录。
举个例子。
患者做一个择期手术，手术同意书里只写了“已告知手术风险”，但没有写替代治疗方案，也没有写不同方案的主要利弊。术后出现严重并发症，患方质疑：如果早知道还有保守治疗或者另一种术式，我们未必同意这个手术。
这种情况下，争议就不只是“手术技术有没有问题”，还会变成：医院有没有充分履行说明义务。
昌博以前也多次讲过，医疗技术之外，告知不充分是很常见的诊疗过错之一。它不是特别高深的医学问题，但一旦没做好，后果很现实。
03 病历缺失、矛盾、事后补写，会直接影响鉴定
医疗损害案件里，很多关键问题都要靠鉴定解决：
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医疗行为有没有过错？
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过错和损害后果之间有没有因果关系？
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原因力大小是多少？
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医院有没有尽到说明义务？
最高法关于医疗损害责任纠纷的司法解释也明确，医疗损害鉴定可以围绕诊疗过错、因果关系、原因力大小、说明义务等专门性问题展开。
但鉴定有一个前提：材料要真实、完整、充分。
病历资料如果缺失、前后矛盾，或者医患双方对真实性争议很大，鉴定机构就可能无法判断，严重时甚至退卷。
比如，患者夜间病情恶化，家属认为医院观察不及时、抢救不及时。可病历中护理记录、病程记录、抢救记录之间时间点对不上：一处写 22:00 出现异常，一处写 23:30 才发现异常，还有一处抢救记录是第二天补写的。
你说鉴定人该信哪一个？
再比如，医院主张做了术前多学科讨论，但病历里没有讨论记录，或者只有一句“已讨论”，没有参加人员、讨论意见、风险评估、手术方案选择理由。
这种记录对鉴定人的帮助就很有限。
也就是说，病历不是越多越好，而是关键节点要完整、一致、可追溯。
04 对患方：拿到病历后，别只盯“有没有篡改”
很多患方拿到病历后，第一反应是找“篡改”。
昌博提醒一下：病历修改和病历篡改不是一回事。正常修改如果符合规范，比如保留原记录、注明修改时间、修改人签名，并不当然等于造假。
真正要重点看的，是这 5 个问题：
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关键时间点是否连续：入院、病情变化、检查结果回报、告知、手术、抢救、死亡等节点能不能串起来？
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重要医疗行为是否有依据：为什么手术？为什么转 ICU？为什么用某种药？为什么没有转诊？
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知情同意是否具体：有没有风险、替代方案、预期效果、可能后果，而不是只有格式化签名？
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医护记录是否一致：医生病程、护理记录、医嘱单、检查报告之间有没有明显冲突？
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抢救和病危告知是否及时：不能只看最后有没有死亡记录，还要看恶化过程有没有被记录。
如果这些关键点存在问题，后续无论是协商、调解、诉讼还是医疗损害鉴定，都会成为重要抓手。
05 对医方：好病历不是防御工具，而是医疗质量本身
这次 2026 年医疗质量目标释放的信号很明确：病历记录完整性，不只是纠纷之后的“证据问题”，更是医疗质量安全问题。
为什么？
因为病历本质上是在回答三个问题：
第一，患者当时是什么情况？
第二，医生为什么这样处理？
第三，处理之后患者发生了什么变化？
这三个问题答清楚了，医疗过程才能被复盘；答不清楚，出了问题之后，医方自己也很难说清楚。
昌博建议医方尤其注意三个场景：
一是病情突然变化。不要只写“继续观察”，要写清楚变化、判断、处置和上报。
二是手术或有创操作前后。术前讨论、替代方案、风险告知、安全核查、术后观察都要能闭环。
三是家属沟通场景。尤其是病危、转诊、拒绝检查、拒绝治疗、放弃抢救等，一定要有明确记录。
记住：病历不是为了应付纠纷才写的，但纠纷发生后，它往往决定别人如何理解这场医疗行为。
总结一下就是：
病历少一项关键记录，未必一定导致医院败诉；但关键记录缺失、不完整、不一致，确实可能让医疗纠纷的走向发生变化。
对患方来说，病历是维权的入口；对医方来说，病历是还原医疗过程的底线。
💾 这篇建议收藏。以后遇到医疗纠纷，先别急着吵，先把病历里这几个关键点看清楚。
🔁 也可以转给身边做医疗纠纷的律师、医生或家属，关键时刻能少走很多弯路。
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📚 参考资料
- 国家卫生健康委：《2026年国家医疗质量安全改进目标》
https://www.nhc.gov.cn/yzygj/c100068/202603/9f642951b99c447f8cff9da8abb74dc3/files/1.2026%E5%B9%B4%E5%9B%BD%E5%AE%B6%E5%8C%BB%E7%96%97%E8%B4%A8%E9%87%8F%E5%AE%89%E5%85%A8%E6%94%B9%E8%BF%9B%E7%9B%AE%E6%A0%87.pdf
- 《中华人民共和国民法典》第七编侵权责任·第六章医疗损害责任
https://www.spp.gov.cn/spp/ssmfdyflvdtpgz/202008/t20200831_478419.shtml
- 国家卫生健康委：《医疗质量安全核心制度要点》
https://www.nhc.gov.cn/bgt/201803/201808/497b6b2e58114bc580b8f550b2c81658/files/1745207952094_13256.pdf
- 原卫生部：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）
https://www.nhc.gov.cn/cmsresources/mohyzs/cmsrsdocument/doc7147.doc
- 最高人民法院：《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》
https://gongbao.court.gov.cn/Details/96a944b3224c0e999f7d0d251c2fe7.html
作者简介：昌博士 复旦大学法医学博士｜副主任法医师｜前司法鉴定人｜律所高级顾问。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，医律帮创始人，专注医疗纠纷、轻重伤等司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等，昌博团队还研发了国内首个伤残等级自助查询微信小程序——剑查查。