近日，一起“腹泻就医6小时后死亡”的医疗纠纷引发关注。很多人第一反应是：既然尸检死因是自身疾病导致的病毒性心肌炎，那医院为什么还可能承担 50% 责任？

这个问题，其实非常典型。

因为在医疗损害鉴定里，死因是一回事，医院有没有过错、过错与死亡之间有没有因果关系，又是另一回事。

01 公开通报里，到底说了什么？

根据锦屏县卫生健康局通报，患者因腹泻等症状入院后6小时死亡。

几个关键节点值得注意：

也就是说，本案是先通过尸检判断人为什么死亡，再通过医疗损害鉴定判断医院在死亡过程中有没有责任。

这两个问题，不能混为一谈。

02 死因是自身疾病，医院为什么还能有责任？

答案是：医疗损害鉴定评价的不是“疾病是不是医院造成的”，而是医院面对这个疾病时，有没有尽到相应诊疗义务。

根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百二十一条：

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

什么意思呢？

比如一个患者本身患有急性心肌炎，这个病确实不是医院造成的。

但是，如果他就诊时已经出现明显危险信号，比如持续乏力、胸闷、心悸、心率异常、血压不稳、意识改变，或者腹泻表现和病情严重程度明显不匹配，医院就不能只按普通胃肠炎简单处理。

中华医学会心肌炎临床路径也提示，心肌炎发病前 1—3周 可有上呼吸道、消化道等前驱感染症状；临床怀疑时，心电图、肌钙蛋白、心肌酶、电解质、超声心动图等检查都很关键。

也就是说，腹泻不一定只是胃肠道问题。

如果医院没有及时识别危重信号，没有及时完善检查、会诊、转诊或抢救，就可能被认定为诊疗过错。

这里的责任逻辑，不是说医院“制造”了病毒性心肌炎，而是说医院可能没有及时阻止死亡结果的发生或加重。

03 这就是昌博之前讲过的“防果型医疗损害”

昌博之前在《死亡原因鉴定需要分析说明医疗损害因素吗？》里提过一个概念：医疗损害可以简单分为起果型医疗损害和防果型医疗损害。

起果型医疗损害，是医疗行为直接造成损害后果。

比如手术操作失误损伤重要血管，麻醉用药错误导致患者死亡，这类是医疗行为“主动造成了结果”。

防果型医疗损害，是患者本来有疾病风险，但医院没有尽到及时识别、及时诊断、及时治疗、及时转诊等义务，导致本来可能避免或者减轻的损害后果最终发生。

比如漏诊漏治冠心病后患者死亡，延误治疗脑出血后患者死亡，骨折术后未抗凝导致肺栓塞死亡。

这类案件里，疾病本身往往才是尸检中的根本死因。

但是，医院的过错可能让患者失去了抢救、转诊、治疗或者病情逆转的机会。

患者死亡的基础疾病可能是病毒性心肌炎，但医疗损害鉴定要评价的是：医院有没有及时发现危险信号、有没有及时采取必要措施、有没有让患者丧失本来可能存在的生存机会。

04 生存机会丧失，怎么理解？

很多医疗纠纷，最难的不是判断医院有没有错，而是判断：这个错到底占多大责任？

这就要提到“机会丧失理论”。

简单讲，就是患者本身已经处在危险疾病进程中，医院的过错未必是死亡的唯一原因，但可能让患者丧失了本来可能存在的诊断机会、治疗机会、转诊机会、抢救机会。

比如一个暴发性心肌炎患者，如果早一点做心电图、肌钙蛋白、心肌酶、电解质、超声心动图，早一点识别危重状态，早一点转上级医院，早一点进入重症监护，甚至早一点评估 ECMO 等支持治疗，患者不一定百分之百能救回来。

但至少可能有一部分生存机会。

如果医院的漏诊、误诊、延误处理，让这部分机会消失了，那么医疗损害鉴定就要评价：丧失的机会有多大，医院过错在最终死亡中起了多大作用。

也就是说，防果型医疗损害的核心，不是追问“医院是否造成了原发疾病”，而是追问：

如果医院当时做对了，结果有没有可能不同？这个可能性有多大？

这就是为什么同样是自身疾病死亡，有的案件医院承担轻微责任，有的承担次要责任，有的甚至会被认定为同等原因或主要原因。

05 “同等原因、建议50%”到底是什么意思？

医疗损害鉴定里，经常会出现几个词：轻微原因、次要原因、同等原因、主要原因、全部原因。

它评价的是：患者死亡或伤残这个损害后果中，医院的医疗过错到底起了多大作用。

本案公开通报写的是：

同等原因，过错参与程度45%—55%，建议50%。

按照《医疗损害司法鉴定指南》的解释：诊疗过错和患者自身因素在损害后果形成过程中所起的作用基本相当，难分主次。

如果按照机会丧失理论来理解，昌博个人觉得可以这么说：如果诊断及时、治疗及时，患者可能存在一定的生存机会；而医方诊疗过错使这种机会明显降低甚至丧失。至于这个机会到底有多大，就需要结合疾病凶险程度、就诊时病情、医院级别、检查处理是否及时等因素综合判断。故综合考虑，本案例患者如果诊疗及时可能有50%的生存机会，医方的诊疗过错，使得患者丧失了50%的可能生存机会。

记住：自身疾病严重，不等于医院当然无责；医院存在问题，也不等于医院当然全责。

06 家属碰到类似情况，最重要的是做什么？

昌博给大家三个建议。

第一，死亡原因有争议，尽量及时尸检。

《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定：

患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。

很多死亡医疗纠纷，最后卡住不是因为医院一定没责任，而是因为没有尸检，死因不明，后续鉴定做不下去。

第二，第一时间复制和封存病历。

尤其是急诊病历、护理记录、抢救记录、检验检查报告、心电图、医嘱单、死亡讨论记录等。

没有病历，很多问题只能停留在情绪层面；有了病历，专业人士才能判断医院有没有漏查、漏诊、延误抢救。

第三，不要只盯着“死因”，还要看“机会”。

医疗损害案件里，有些责任不是因为医院直接造成疾病，而是因为医院没有及时发现、及时处理，导致患者丧失了本来可能存在的抢救机会。

总结一下就是：

尸检解决的是“人为什么死亡”；医疗损害鉴定解决的是“医院有没有尽到防止死亡结果发生或加重的义务”。

本案真正值得关注的，不是“自身疾病死亡”和“医院50%责任”能不能同时存在，而是：医院有没有及时识别危重信号？有没有及时完善心电图、肌钙蛋白、心肌酶、电解质等检查？有没有及时升级处理、会诊、转诊或抢救？如果及时处理，患者是否存在一定的生存机会？

这些，才是防果型医疗损害案件里最核心的问题。

💬 你怎么看这个“自身疾病死亡 + 医院50%责任”的鉴定结论？评论区聊一聊。

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作者简介：

昌博士　复旦大学法医学博士｜副主任法医师｜前司法鉴定人｜律所高级顾问。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，医律帮创始人，专注医疗纠纷、轻重伤等司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等。