病历不真实，就等于医院伪造、篡改病历吗？搞错这一点，维权可能白忙一场！

「昌博，我调出来的病历，医生明明改过，这不就是篡改吗？我要告他！」

最近又有好几位患者这样找到昌博。今天昌博就把这层窗户纸捅破：病历「不真实」和「伪造、篡改」，根本不是一回事。

这其实是医疗维权里最致命的一个认知误区。很多患者一看到病历有改动、有出入，就一口咬定「医院造假」，然后把全部希望押在「告它篡改」上。结果方向一错，钱花了、时间耗了，案子却没往前走一步。

01 先分清三个概念，差之毫厘谬以千里

先记住昌博这条递进链：

病历修改 ≠ 病历不真实 ≠ 病历伪造、篡改。

这三个词，一个比一个严重，绝不能划等号。

先说「病历修改」，很好理解，就是病历做了修改。有合规的病历修改，也有不合规的病历修改。

再说「病历不真实」。它说的是一种客观状态。《关于病历真实性的专家共识》讲得很清楚：病历内容不真实，是指病历内容未能如实反映患者病情及诊疗情况的一种客观状态。

也就是说，只要病历和实际情况对不上，就算「不真实」。

但造成「不真实」的原因很多：有的是医生修改不规范，有的是制作时不认真、写错写漏，有的是书写者表达能力有限……当然，也包括真的伪造、篡改。

看明白没有？「不真实」是结果，「伪造、篡改」只是众多原因里的一种。病历不真实，绝不等于医院就一定存在伪造、篡改。

那到底凭什么认定「伪造、篡改」？

昌博明确告诉你：门槛很高，绝不是「改过」就算。

根据《关于病历真实性的专家共识》，认定伪造、篡改，要在 (1) 的基础上，同时具备 (2)~(6) 中的任一项：

(1) 病历内容存在不真实、不规范，且不能作出合理解释；
(2) 制作者有隐瞒、歪曲、造假的目的；
(3) 有逃避承担责任的动机；
(4) 修改的部分完全、大部分或核心信息改变了原始记录，且与检验检查结果、病历其他部分、证人证言明显不符；或者内容不真实，导致诊疗关键环节无法判断；
(5) 病历内容已被其他证据证明根本不存在；
(6) 伪造相关人员签名，且无法合理解释。

一句话总结：认定造假，关键就看两点——有没有「主观故意」，能不能「合理解释」。

比如，医生把记错的血压数值划掉重写、并签名注明时间，这是规范修改；但如果他偷偷把抢救开始时间往前改、好掩盖延误抢救，事后又说不清为什么，这才可能构成篡改。

讲了半天概念，跟维权有什么关系？关系大了，这直接决定你能不能赢。

第一，「伪造、篡改」是患方手里的「王炸」。

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。

推定过错，意味着不用你再费力去证明医院究竟错在哪，举证责任直接翻转——这是患方最有杀伤力的一张牌。

第二，只是「不真实」，一般不会自动推定过错。

如果只是病历不真实，多数法官通常不会直接推定过错，往往会让病历还原到修改之前的状态，再送出去做医疗损害鉴定（当然也有法官直接推定过错的，但比较少）。

第三，盲目申请「病历真实性鉴定」，很可能白花钱。

昌博要特别提醒：病历真实性鉴定费用不低。

关键是：目前国内多数鉴定机构原则上只对病历的修改情况作客观描述，并不替你下「这就是伪造篡改或不真实」的结论。

也就是说，你花大价钱做了鉴定，拿到手的可能只是一句「该处有修改」，对案子帮助有限。

那患方到底该怎么办？昌博给你 3 条实操建议：

① 第一时间封存病历。发生纠纷后尽快依法申请封存病历，把证据固定下来，防止后续再被改动。
② 别一上来就喊「篡改」。先冷静评估手里的证据，到底能不能证明医院有「主观故意」、对方能不能「合理解释」。证据不够，喊得再响也没用。
③ 鉴定要选对方向。你究竟是要争「病历真实性」，还是争「因果关系和责任比例」？这两条路花的钱、走的程序完全不同，务必找专业人士提前预判，别把钱花在刀背上。

总结一句话：病历改了不可怕，可怕的是你用错了「武器」。

分清「不真实」和「伪造、篡改」，才能把力气和钱，花在真正能让你赢的地方。

作者简介：昌博士　复旦大学法医学博士｜副主任法医师｜前司法鉴定人｜律所高级顾问。目前为上海鉴上剑技术咨询有限公司创始人，医律帮创始人，专注医疗纠纷、轻重伤等司法鉴定技术咨询，提供鉴定专家意见书及专家辅助人出庭等。