近期，由中国政法大学证据科学院等几家单位共同研究撰写的《电子病历真实性的专家共识》正式发布。本专家共识主要对电子病历的定义与分类；电子病历的制作、修改和补正；电子病历文件的制作、复制、封存和启封；电子病历真实性的认定与评价；电子病历伪造、篡改的认定；计算机打印病历的误区与矫正；电子病历鉴定等做了详细的说明。相信，作为 患者方， 最关心的是： 电子病历真实性的认定与评价；电子病历伪造、篡改的认定及电子病历的鉴定 。小编接受医疗纠纷咨询最常见的问题之一就是 ： 病历的不真实、伪造、篡改及鉴定问题。病历不真实的定义 关于电子病历不真实性的 定义 ： 电子病历内容不真实是用于描述电子病历内容未能如实反映患者病情及诊疗情况的一种客观状态的用语 。
造成电子病历内容不真实现象的 原因 很多：有修改电子病历不规范的原因，有制作电子病历不认真、不准确的原因，有制作者的认识、理解、书面表达能力缺陷原因， 也有伪造、篡改电子病历内容等原因 。也即病历不真实不代表病历是伪造、篡改的。电子病历伪造、篡改认定的标准： 电子病历具有以下（1）且同时存在（2）（3）（4）（5）（6）中的任一项，可 认定为电子病历伪造、篡改： （1）电子病历内容存在不真实、不规范的情况，且不能根据
6.3 做出合理解 释；（2）电子病历制作者有隐瞒、歪曲、造假的目的；（3）有逃避承担责任的动机；（4）电子病历修改的部分完全或大部分或核心信息改变原始记录，且与检 验、检查结果、电子病历其他部分、证人证言明显不符，或者内容不真实导致诊 疗关键环节无法判断；（5）电子病历中的内容已经为其他证据证明不存在；（6）私自使用他人电子签名密钥，或者伪造相关人员签名，且无法做出合理解释的，包括但不限于代替或冒充他人签名、医务人员冒充患者或家属签名等。病历真实性认定的主体 关于电子病历真实性认定的主体： 电子病历真实性以及与此相关的病历伪造、篡改等，是法律所关注的关键事实、最终事实，属于法律适用范畴，应当由 案件办理单位认定。在诉讼中由 审判人员 认定；在仲裁中由 仲裁人员 认定；在行政执法中由 执法人员 认定 。
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第 93 条的规定，在民 事诉讼活动过程中，电子病历的真实性由人民法院根据法律规定 由案件办理单位认定 ，审查判断电子数据的真实性。因此，司法鉴定机构对病历真实性的评价，是人民法院认定电子病历真实性的辅助措施，司法鉴定机构原则上只对病历的修改情况做出客观阐述。小编的总结 小编 认可的观点 ： 病历修改不代表病历不真实，病历不真实不代表病历伪造、篡改。但小编 不认可的 ： 电子病历真实性以及与此相关的病历伪造、篡改的认定，由案件办理单位认定。因为案件办理单位一般没有这方面的专业知识，无法客观科学合理地进行评估。医疗纠纷案件本身就比较复杂，这样做只会进一步加大医疗纠纷案件的审理难度。
在此也提醒各位医疗纠纷的患者方，病历有修改并不代表病历伪造或篡改， 一定需要提前评估，谨慎选择病历真实性的鉴定，一方面病历真实鉴定的费用较高，另一方面最终的鉴定意见很可能对案件并没有任何帮助。欢迎大家留言讨论交流。如果您有 任何人身损害的疑问， 欢迎添加 团队微信号， 咨询 我们！右下角 点个赞+在看 ，戳公众号名片，关注我们！如果您有任何人身损害的疑问，欢迎前来咨询我们！作者简介：昌博士 复旦大学法医学博士，复旦大学上海医学院博士后，公派留学美国马里兰大学、马里兰州法医局，副主任法医师，曾从事司法鉴定工作10余年，承办完成法医临床鉴定及法医病理鉴定案件近万例。目前为 九州 通和律师事务所高级顾问，人身损害团队技术负责人；上海雪怛生物医疗科技有限公司负责人 。
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